Alle innlegg av besteverste

Arkitekt, utdannet fra NTH 1980 Har arbeidet i Norge og England, som arkitekt, med visualisering, med salg og standardisering. Fikk ME i 1999, og har ikke jobbet siden 2000. Får tiden til å gå med å tegne, male, kjøre tenåringer over alt og skrive litt av og til.

Tåkelegging

«Smoke and mirrors» sier man på engelsk, og mener en situasjon der en sak tåkelegges slik at man mister av syne hva det egentlig dreier seg om. «Spinn» er en måte å vri en historie slik at den framstår slik man selv vil.

Dagbladet har igjen en historie som bidrar til tåkelegging av hva ME-saken dreier seg om.

Det saken EGENTLIG dreier seg om akkurat nå er:

Dette må ses mot en bakgrunn av nasjonale og internasjonale hendelser og forskning på ME.

Hva skriver Dagbladet?

Det er vanskelig å tolke Dagbladets oppslag åp annen måte enn et forsøk på å undergrave alle som er i mot den biopsykososiale modellen for CFS/ME. To studier står på spill, en forskers kredibilitet har blitt trukket i tvil, en ny nasjonal veileder for CFS/ME kan komme til å kutte kognitiv terapi og gradert trening fullstendig. Dermed er også framtidige forskningsmidler i fare.

«Smoke and mirrors» er effektivt for å skjule hva saken egentlig gjelder og flytte fokus. Angrep er det beste forsvar. Dette er rent spinn.

Jeg kunne ha lyst til å si til Dagbladet: «Følg pengene» – og legge til: «Følg forskningsmidlene og prestisjen».

Som jeg skrev tidligere reagerer jeg også sterkt på at Dagbladet lar maktpersoner – for ansatte i Nav, trygderettsdommere, leger som behandler pasienter på sykehus, de har makt – uttale seg som de gjør om en pasientgruppe som ikke har noen kanal for å få sin side av saken fram.

Trakassering, sjikane og trusler er ikke greit i noen omstendigheter, så det er sagt. Jeg savner imidlertid en framstilling som tar alle fakta med i betraktning, og som også går utsagn og påstander etter i sømmene.

Her er hva jeg mener Dagbladet burde skrevet om

Hva dagbladet skulle ha skrevet (syns jeg)

Hva jeg ønsket Dagbladet hadde skrevet i oppslagene om ME på 16. og 17. mai, og i det oppslaget som er planlagt i Magasinet på lørdag.

Her er hvorfor jeg opplever Dagbladets dekning som maktmisbruk

Hvorfor er det slik strid om en studie på LP?

For å forstå det må man vite litt om både LP og ME, og om forskningen på ME.

Hva er ME?

Det er to helt forskjellige oppfatninger av hva den sykdommen man i Norge kaller CFS/ME er, både når det gjelder hvor mange som har sykdommen, hvordan man definerer den, hvilken behandling man mener virker osv. I grove trekk er det slik:

CFS = utmattelse med uklar årsak. Dette gjelder 4 % av befolkningen

ME = utmattelse med uklar årsak, i tillegg til immunologiske, nevrologiske og kognitive problemer. Smerter, kognitive vansker og søvnproblemerer en kriterier for å få diagnose. I tillegg må pasientene ha Post Exertional Malaise, (PEM, eller anstrengelsesutløst symptomforverring på norsk). Dette gjelder 4 promille av befolkningen.

Nasjonal veileder for CFS/ME anbefaler bruk av Canadakriteriene (ev. SAMMEN med Fukudakriteriene) for diagnose. Man definerer altså pasientene ut fra ME-definisjonen.

For å få diagnosen må funksjonsnivået være redusert med minst 50 %. De fleste pasientene har et mye lavere funksjonsnivå, og er bundet til hjemmet. De sykeste er fullstendig pleietrengende og har en ekstrem symptombyrde.

Det er ingen blodprøve som kan vise om man er syk eller frisk.

 Vi vet imidlertid at leger tolker kriteriene ulikt. Vi vet at noen leger konsekvent ikke setter ME-diagnose, mens andre gjør det når de ikke vet hva som feiler pasienten. Andre ganger ser vi at man ikke har vært flink nok til å utelukke andre sykdommer, og jeg kjenner personer som har gått med ME-diagnose i flere år, og så har man funnet ut at de har MS eller søvnapné. ME er en sammensatt gruppe.

Flere forskere mener også at det finnes undergrupper av ME.

Kan man bli frisk av ME?

Det er veldig få studier på prognose på ME, og man vet rett og slett ikke hva som er et normalt forløp over tid. Noen blir friske, men man har ingen sikre tall. Det ser ut til å være flere som bare blir sykere enn de som blir friske. En samlestudie antyder at det er 3 % som blir friske.

Er det en behandling for ME?

Nei, det finnes ingen dokumentert behandling som kurerer ME, i følge Nasjonal veileder for CFS/ME. Man kan hjelpe pasientene mye med å behandles symptomer som smerter og søvnvansker. Mestring handler om å unngå PEM som varer mer enn en dag eller to, tilpasse aktivitetsnivået etter tilgjengelig energi, og finne en balanse mellom aktivitet og hvile.

Flere spørreundersøkelser ME-forenignen har gjort viser at ME-syke opplever aktivitetsavpassing som det som hjelper dem mest.

Wyller og andre mener kognitiv terapi er godt dokumentert som behandling  for ME. Du er ikke enig?

Forskningen som har blitt gjort på kognitiv terapi har brukt den videste definisjonen av CFS som inklusjonskriterier. Hvis man forsker på en gruppe som utgjør 4 % av befolkningen kan man ha 90 % som blir friske uten at man kan garanterere at en eneste pasient som tilhører gruppen som utgjøre 4 %% av befolkningen har effekt. Den lille gruppen faller gjennom hullene i statistikken, rett og slett.

Nå har ikke disse studiene så god effekt. De viser i beste fall en svært moderat effekt, og ofte er effekten borte ved oppfølging etter et år eller to. Den største studien på kognitiv terapi for CFS/ME,PACE-studien, har i tillegg blitt sterkt kritisert for at forskerne endret utfallsmålene sine, slik at bl.a. 13 % av deltagerne samtidig var syke nok til å bli inkludert, og friske nok til å bli regnet som «recovered».

I 2014 anbefalte amerikanske helsemyndigheter at man tok de videste definisjonene for CFS (Oxfordkritereiene) ut av bruk. I 2016 gjorde amerikanske helsemyndigheter en kunnskapsgjennomgang der man så bort fra studier som brukt Oxfordkriteriene som inklusjonskriterier. Da fant de ikke evidens for kurativ effekt av kognitiv terapi for ME.

Kognitiv terapi er et verktøy – og alle verktøy kan brukes bra eller dårlig. arbeider man med å hjelpe pasientene å håndtere sorg, savn og tap, til å ikke ha dårlig samvittighet for å være syk og lære å ta hensyn til seg selv – da er kognitiv terapi veldig nyttig.

Om målet er at pasientene skal la være å tro de har en fysisk sykdom, ikke tenke på symptomer og presse seg til mer aktivitet, da er det ikke bra for pasienter med PEM. En slik terapi har visse likheter med LP.

Wyller, slik jeg forstår det, er ikke enig i det som står i Nasjonal veileder for CFS/ME. Han bruker en mye videre definisjon av sykdommen i sine studier.

Men det er noen som blir friske av LP?

Ja, det er en gruppe pasienter som forteller at de ble bedre av LP-kurs. Jeg kan ikke krangle med hverken diagnosen deres eller med deres opplevelse, og jeg er veldig glad på deres vegne – alle med ME ønsker å blir friske.

Jeg ser også at det er en større gruppe som forteller at de har blitt sykere, i noen tilfeller alvorlig mye sykere, av  å gjøre det de lært på LP kurs. Deres opplevelse må også tas på alvor. Risiko for skade veier minst like tungt som sjanse for bedring.

Hva lærer man på LP-kurs?

Man lærer, i følge personer som har tatt slike kurs, at man «gjør sykdom», man har ikke sykdom, og at man kan slutte å «gjøre sykdom». Metoden er at hver gang man kjenner symptomer eller tar seg i å drive med «sykdomsfremkallende adferd» skal man si stopp, gjøre spesielle bevegelser, og stille seg i en sirkel på gulvet der det står «stopp». Derfra går man videre til en sirkel der det står «valg», og så kan man velge mellom «grøfta» eller «livet du elsker». Etter hvert skal man gjøre dette i hodet, uten hjelp fra arkene. Personer som har vært på kursene sier at man får høre at man må tro på det for at det skal virke. og man må si til seg selv og andre at man er helt frisk. Prosessen virker, sies det, og hvis man ikke har effekt er det fordi man gjør den feil.

Det er imidlertid mye hemmelighold rundt kurset, og personer som har forsøkt å legge ut kursmateriell på sosiale media blir raskt truet med advokat fordi de har brutt åndsverksloven (og det har de jo).

Dette kurset koster rundt 17.000 kroner.

Wyller sier at dette er kognitiv terapi?

Det får stå for hans regning. NAFKAM, som har som oppgave å overvåke alternative behandlinger i Norge, kaller det alternativ behandling. Det samme gjør Helsedirektoratet.

I følge reglene for legeetikk paragraf 9 skal leger være varsomme med å anbefale alternativ behandling: «Legen må ikke gjøre bruk av eller anbefale metoder som savner grunnlag i vitenskapelige undersøkelser eller tilstrekkelig medisinsk erfaring.»

Jeg mener at det er så mange pasienthistorier som forteller om skade etter LP, at man bør være ekstremt varsom med å anbefale LP eller gi dette legitimitet, selv om det også er historier om effekt.

Da må det vel være fantastisk om det endelig kommer en ordentlig studie på LP?

Det ville være flott om det kommer en studie som kan legge denne ballen død, men det må være en god studie. Protestene fra pasientene handler om studiedesign. Skal man studere LP må man erkjenne at skade forekommer, og man må ha et system som fanger opp potensiell skade – både fysisk og mental. Man må ha gode mål på effekt, og man må ha en reell kontrollgruppe til sammenligning. Man må også være sikker på at det at doktorgradsstudenten har store økonomiske interesser i det hun skal studere ikke innvirker på design eller tolking av resultater.

En kontrollgruppe er enkelt å få til. De andre spørsmålene byr på store utfordringer. Husk at man ikke har noen metode for objektiv måling av sykdomsaktivitet ved ME, og at man her forteller pasienter at de må si til seg selv og andre at de er friske for at prosessen skal virke. Da er det umulig å basere seg på spørreskjemaer om symptomer. Det er også vanskelig å bruke antall skritt pr. dag, siden pasientene kanskje presser seg til aktivitet. De samme forholdene gjør det vanskelig å fange opp skade.

Mange ME-syke kan mobilisere ekstra krefter over en viss tid. Hvor lenge avhenger av hvor dårlige de er i utgangspunktet, og hvor stort overforbruket er. Jeg snakket en gang med en dame som fortalte at hun hadde ME, hadde blitt mye bedre, og var i 50 % jobb. Hun tok et LP kurs i håp om å komme helt tilbake. Rett etter kurset ba hun om å gå tilbake i 100 % stilling, og klarte å holde det gående i et halvt år. Da kollapset hun, og var sengeliggende i to år etterpå. Hvordan kan man sikre seg at man fanger opp situasjoner som dette, før det blir så alvorlig som dette ble?

Det andre spørsmålet om skade handler om følelser av skyld og skam fordi man tror man selv er skyld i at man ikke blir frisk – fordi man ikke gjør prosessen riktig. Hvordan fanger man opp slik skade?

Dette er et utdrag av hva loven sier om forskning på mennesker. Min utheving.

«Før forskning på mennesker gjennomføres skal det gjøres en grundig vurdering av risiko og belastning for deltakerne. Disse må stå i forhold til påregnelige fordeler for forskningsdeltakeren selv eller for andre mennesker.

Forskningen skal stanses dersom det viser seg at risikoen er større enn mulige fordeler, eller dersom det foreligger tilstrekkelige holdepunkter for positive og fordelaktige resultater.

Forskning kan bare kombineres med behandling dersom forskningen antas å ha helsefremmende verdi for forskningsdeltakeren. Fordelene, risikoene, belastningene og effektiviteten ved en ny metode skal prøves mot de beste metodene av forebygging, diagnostikk og behandling som til enhver tid er tilgjengelige, med mindre særlig tungtveiende hensyn tilsier det.»

Da forstår jeg mer om hvorfor man har innvendinger mot dennes studien, men det forsvarer ikke at pasientene oppfører seg som aktivister og trakasserer forskere! Forskere og leger vi har snakket med hevder at ME-foreningen koordinere ME-aktivisme som del av en større konspirasjon til å «ta» forskere de ikke liker. Mener du det er riktig å opptre slik? (Dette er en sammenfatning av ti spørsmål Dagbladet helt faktisk har bedt om svar på)

Premisset for spørsmålene er feil.

Dette er spinn – en teknikk der man forsøker å få fokus vekk fra det saken gjelder. Enkelthendelser blir slått stort opp, og man lager konspirasjonsteorier. Det går ikke an å svare kort på et slikt spørsmål.

Spinnet om «ME-aktivisme» begynte i forbindelse med at forskerne bak PACE-studien ble bedt om å utlevere rådata for ny analyse. De hevdet at «aktivister» ville misbruke dataene, en påstand retten fant var uten grunnlag. Myten hadde likevel blitt skapt, og blir brukt for alt den er verdt for å ta fokus vekk fra legitim kritikk, og undergrave pasientforeningens og pasientens troverdighet.

ME rammer demokratisk, og det finnes selvsagt ME-syke som oppfører seg ufint, dessverre. Jeg tar avstand fra alt som ligner på trakassering, uansett hvem som utfører den, enten det er leger eller pasienter.

Leger, ansatte i Folkehelseinstituttet eller Nav – de har makt. Makt til å definere, makt til å bestemme om man får trygdeytelser, makt til å gi eller holde tilbake behandling. Pasientene har ingen annen makt enn å bruke offentlig tilgjengelige kanaler for å klage når de opplever overgrep fra dem som har makt. Det er tragisk når maktpersonene kaller disse klagene for trakassering. Det er spinn, rett og slett.

Syns du det er riktig at pasienter skal ha makt til å kunne påvirke behandling og forskning?

I Norge er det en viktig føring at det skal være brukermedvirkning både i helsetjenesten og i forskningen.

Fra stortingsmelding nr. 47 (2008-2009):

«Spørsmålet om pasientmedvirkning, enten dette gjelder å bygge direkte beslutningskompetanse, eller andre former for medvirkning eller innflytelse gjør seg gjeldende på to nivåer:

  • deltakelse fra pasienten i eget forebyggings-, behandlings-, rehabiliterings- og omsorgsopplegg
  • deltakelse fra pasient- og bruker- organisasjoner i prosesser på systemnivå. Det vil si i utvikling og utforminger av systemer og overordnede beslutninger, som gir rammene og forutsetningene for hvordan tjenestene blir ytt til den enkelte pasient.»

Pasientenes erfaringer utgjør viktig kunnskap, særlig når et gjelder sykdommer der det mangler forskning, som ved ME. Pasientene stemme bør absolutt bli hørt og respektert, og inngå i beslutningsgrunnlaget. ME-foreningen har et godt samarbeid med mange forskere.

Leger vi har snakket med mener ME-foreningen og ME-aktivister hindrer tverrfaglig behandling og at pasientene får behandling som virker. Mener du det er riktig å gjøre?

Sukk. Premisset for spørsmålet er feil, igjen.

Selv om jeg ikke kan se at det er evidens for kurativ effekt av kognitiv terapi for ME, betyr det ikke det på noen som helst måte at ME-syke ikke skal søke hjelp om de har psykiske plager.

Dessvere ser det ut til at mange med ME er redde for å oppsøke psykolog fordi de frykter mangel på kunnskap om ME. Dette er en direkte følge av promotering av LP og kognitiv terapi som kurative behandlinger.

Det er et enormt behov for en tverrfaglig behandlingstilbud til ME. Pasientene har symptomer fra alle kroppens systemer – og et samarbeid mellom ulike spesialiteter ville være bra, både for å lindre alle de ulike symptomene som kan oppstå, og for å fange opp evt. annen sykdom – ME beskytter ikke mot kreft f.eks., og det er eksempler på at den har blitt fanget opp for sent, maskert av ME.

I den tverrfaglige gruppen hører også psykolog hjemme, for alvorlig sykdom er tungt å leve med.

Maktmisbruk?

November 2019 sto Anne Kielland fra Fafo på CFS/ME forskningskonferansen i Oslo og la fram funn fra studien Tjenesten og MEg.

«Den asymmetrisk maktrelasjonen mellom det som framstår som
– på den ene siden; et usikkert og uforutsigbart system som i fravær av solid dokumentasjon om sykdommen oppleves som holdningsdrevet og vegrende, og
– på den andre siden; pårørende og syke, som ofte er overveldet, redde, om med smerter og kognitive utfordringer — og som avhenger av førstnevnte for smertelindring og livsgrunnlag.»

Denne ubalansen i makt har aldri kommet tydeligere fram enn i et oppslag i Dagbladet 16. mai.Der går en rekke forskere, en avis og representanter for universiteter og offentlige institusjoner løs på pasientene med slegge. Hvorfor: Pasientene har motforestillinger mot at det gjennomføres en dårlig designet studie på en kommersiell, alternativ terapi der det er mange kjente skader.

Det hårreisende er at artikkelen ikke adresserer noen av pasientenes relevante innvendinger om studiedesign, kommersiell interessekonflikt, ignorering av skade, mangel på kontrollgruppe, subjektive utfallsmål osv. I stedet omtales pasientene som «aktivister», og de beskyldes for å skremme andre pasienter bort fra «behandling som virker».

Her tar man mannen og ikke ballen i et typisk «ad hominem» angrep.

Meningsmotstandere med litt mer tyngde, som David Tuller, DrPH, som innehar en høyere stilling ved Berkely universitet i USA, avfeies som «blogger og journalist», i stedet for å la ham slippe til med sin side av saken.

NAFKAM, som har som oppgave å lage et register over opplevd virkning og bivirkning ved alternative terapier, blir sablet ned fordi de har gjort jobben sin, og sagt fra til Hdir om alvorlige bivirkninger. Avdelingsdirektør ved Avdeling for kunnskapsoppsummering i Folkehelseinstituttet krever at varslene trekkes tilbake, og viser til den sterkt kritiserte SMILE-studien som hun hevder viser at LP er trygt. Journalisten har ikke intervjuet fagfolk med annet syn.

Ikke på et eneste sted i artikkelen omtales pasientene med respekt, journalisten gjør heller ikke det minste forsøk på å gå inn i pasientens argumenter, eller å f.eks. finne ut om det er personer som har opplevd alvorlige forløp etter LP. Her kunne det også vært på sin plass å informere om at det er to helt ulike syn på ME, og at de fagpersonene som blir intervjuet utelukkende tilhører det ene synet. Dette er ikke en artikkel der begge parters syn gis lik vekt – selve språkbruken vitner om at konklusjonen er trukket på forhånd. Avisen er et talerør for en side, en dommer i saken, ikke en uavhengig observatør.

Jeg er ingen ekspert på tolkning av Vær varsom plakaten, men for meg ser det ut som om denne artikkelen er problematisk på flere punkter:

  • ME-pasienter er en sårbar gruppe med stor sykdomsbyrde. Avisene har aldri gjort noe forsøk på å belyse forhold som kommer fram i bl.a. ME-foreningens rapporter. Det florerer av kritikkverdige forhold, informasjon om dette er viktig å få ut. Dette ville også satt motstanden mot LP-studien i perspektiv.
  • Det er ingen kritisk holdning til kildene
  • Det brukes stigmatiserende betegnelser på meningsmotstandere som Tuller og pasientene
  • Det gjøres ingen forsøk på å gi nødvendig bakgrunnsinformasjon for å stå konflikten, informasjonen som gis som bakgrunn er ensidig.
  • Personer som nevnes, som Tuller, har ikke hat sjanse til å uttale seg

Noen utdrag fra pressens Vær Varsom plakaten:

1.2. Pressen ivaretar viktige oppgaver som informasjon, debatt og samfunnskritikk. Pressen har et spesielt ansvar for at ulike syn kommer til uttrykk.

1.4. Det er pressens rett å informere om det som skjer i samfunnet og avdekke kritikkverdige forhold. Det er pressens plikt å sette et kritisk søkelys på hvordan mediene selv fyller sin samfunnsrolle.

1.5. Det er pressens oppgave å beskytte enkeltmennesker og grupper mot overgrep eller forsømmelser fra offentlige myndigheter og institusjoner, private foretak eller andre.

2.3 Vis åpenhet om bakenforliggende forhold som kan være relevante for publikums oppfatning av det journalistiske innholdet.

3.2. Vær kritisk i valg av kilder, og kontroller at opplysninger som gis er korrekte. Det er god presseskikk å tilstrebe bredde og relevans i valg av kilder.

4.3. Vis respekt for menneskers egenart og identitet, privatliv, etnisitet, nasjonalitet og livssyn. Vær varsom ved bruk av begreper som kan virke stigmatiserende. Fremhev ikke personlige og private forhold når dette er saken uvedkommende.

 

Her er hva jeg mener Dagbladet burde ha skrevet.

Hvordan designe en dårlig studie

På radio mandag og tirsdag denne uken ble det presentert en ny studie på ME og Lightning Process. Studien skal være et samarbeide mellom en doktorgradstipendiat på NTNU og kommuner på Østlandet, og være på en «tre-dagers intervensjon» som det kom fram i programmene dreiet seg om LP.

Prosjektbeskrivelsen og invitasjonen til kommuner om å delta i prosjektet kan leses på Aurskog-Høland kommunes hjemmeside.

Jeg ønsker på mange måter at det skulle komme en GOD studie på LP, som kunne legge denne ballen død en gang for alle. Kanskje en da kunne komme videre med å ta ME på alvor, og gi ordentlig hjelp til ME-syke. LP, og markedsføringen av LP, har dessverre bidratt til å gjøre situasjonen vanskeligere for ME-syke gjennom å spre en myte om at man kan bli frisk «om man bare vil».

Noen opplever bedring i etterkant av et LP-kurs. I en spørreundersøkelse fra ME-foreningeng gikk det fram at flere ikke opplever effekt i det hele tatt, og flest opplevde forverring fra å følge de rådene de fikk på LP-kurset.

Det store problemet er at dette IKKE er en god studie. For meg ser det ut til en studie som er designet for å vise effekt, ikke for å se om det finnes en effekt. Den ser ut til å være laget for å bekrefte hypotesen , ikke se om den er stemmer.

Dermed kan denne studien, om den får godkjenning hos Etisk komite (noe den i dag ikke har) i beste fall være fullstendig verdiløs, og i verste fall gjøre skade. Strengt tatt er jeg litt sjokkert over at detter er et doktorgradsprosjekt – jeg trodde det krevdes mer?

Hva er en god studie?

De fleste studier er hypotesedrevet, dvs. at man tror noe er sant, og man utfører studien for å se om det virkelig er sant. I en god studie tester man hypotesen så hardt man kan, og ikke på en måte som gir størst mulig sjanse for suksess.

En god studie er designet slik at svaret man får har størst mulig sannsynlighet for å være riktig (og ikke nødvendigvis det man ønsker,tror eller håper det vil være), og at det er minst mulig sjanse for at resultatene skyldes tilfeldigheter. Jo mindre man vet på et felt, jo viktigere er det at en studie tar høyde for at manglene kunnskap kan gi uventede resultater. Når det gjelder ME vet vi f.eks. ikke sikkert hva som er et naturlig forløp for sykdommen, hvor mange som blir friske og etter hvor lang tid. Da blir objektive mål og en god kontrollgruppe særdeles viktig.

Gullstandarden for medisinsk forskning er randomiserte, blindede, placebokontrollerte studier. Da har man en gruppe som får behandling, en som får «narremedisin», men hverken forskere eller pasienter vet hvilken gruppe de tilhørte før studien er avsluttet. Gruppene bestemmes ved trekning (randomisering). Testpersonene bør være mest mulig representative for den gruppen man studerer.

Den studien som er beskrevet i denne prosjektbeskrivelsen kan neppe sies å være en god studie ut fra kriteriene over. Ja, deltagerne randomiseres i to grupper, men det er umulig å blinde behandlere og deltagere, og man har ingen reell kontrollgruppe. Utvalget av pasienter er gjort for å ha størst mulig sjanse for effekt, og i prosjektbeskrivelsen ser man bort fra både eksisterende og manglende kunnskap, bl.a. at det finnes mange pasienthistorier om skade etter intervensjonen. Her er hvorfor jeg mener at dette ikke er en god design, ut fra den beskrivelsen jeg har.

Problemer

Utvalg:

Prosjektbeskrivelsen sier at de ønsker «insidente pasienter», slik at de ikke identifiserer seg alt for mye med diagnosen». I praksis betyr dette at de i første rekke vil ha med personer som nylig har blitt syke. Pasienter skal deretter «vurderes opp mot inklusjonskriteriene av en prosjektsekretær» før diagnosen bekreftes av en lege på grunnlag av journalen.

Dermed kan ikke studien si noe om ME-syke generelt, bare om «nysyke» som tilfredsstiller inklusjonskriterier som ikke er definert i denne beskrivelsen.

Mulighet for feil

Vi vet lite om prognosen for ME. Noen ser ut til å bli friske av seg selv, men vi vet ikke hvor mange. Bell, som har behandlet ME-syke i mer enn 30 år, sa i et foredrag i Oslo i 2015 at hans erfaring var at de som ble friske ble det i de første tre-fire årene. Mady Hornig fant at det skjedde noe med immunsystemet hos ME-syke etter ca.tre år.Varighet på sykdommen kan ha innvirkning på hvor mange som kommer seg. Et utvalg av personer med kort sykdomsvarighet kan ikke nødvendigvis si noe om ME-pasienter generelt.

Design:

Halvparten av pasientene får intervensjonen med en gang, den andre halvparten må vente i ti uker, og utgjør kontrollgruppen. Deretter får gruppe to intervensjonen, og etter det har man ingen kontrollgruppe.

Problemer

Vanligvis når man designer en behandlingsstudie sammenligner man med den beste eksisterende behandlingen. For ME finnes det ingen kurativ behandling, men både forskning og pasienterfaring tilsier at aktivitetsavpassing / energiøkonomisering (energikonvolutten / pacing) er mestringsstrategier som bidrar til å stabilisere sykdommen og kanskje gi bedring. Det ville virket mer fornuftig å gi kontrollgruppen kurs i denne formen for mestring, og så sammenligne de to gruppene over tid.

Denne designen – med venteliste som kontrollgruppe – gir sjanse for bias, nemlig at de som står på venteliste for behandling (som man kan anta de tror vil virke) opplever en nocebo effekt – der det at de venter gjør at de føler seg dårligere.

Etter ti uker får gruppe to behandling – og så står man så uten kontrollgruppe. Ti uker er neppe nok til å kunne måle forskjeller. En gruppe kan ha en placeboeffekt etter behandling, en gruppe kan ha noceboeffekt fordi de venter. I og med at man skal følge med på arbeidssituasjon mm. for deltagerne, ville det være naturlig å ha en kontrollgruppe gjennom hele studiens varighet, enten naiv – uten intervensjon – eller som fikk best mulig behandling, nemlig mestringskurs og opplæring i aktivitetsavpassing.

Den andre utfordringen med å være uten kontrollgruppe er at vi ikke vet så mye om prognose for ME, og om hva som er naturlig forløp over tid. Rituximabstudien hadde like mange respondere i placebogruppen som i gruppen som fikk behandling. Uten kontrollgruppe kunne man trodd det var effekt. I LP-studien fjerner man altså mulighet til å sammenligne med pasienter som ikke får intervensjonen over tid, og man får en gylden mulighet til å feiltolke resultater.

Vi vet at ME-syke kan mobilisere krefter i en periode. Jeg har snakket med personer som først krasjet 6 måneder etter LP-kurs, men som så ble sengeliggende i en lang periode. Denne studien vil ikke kunne fange opp det, og se om det også skjer i en kontrollgruppe som ikke har fått en «tre-dagers intervensjon».

Innsamling av data

I prosjektbeskrivelsen står det ingen ting om hvordan man skal samle inn data, eller hvilke data man skal samle inn. Det står heller ikke hva man har som mål på suksess. Det nevnes at man skal se på fysisk funksjon, men ikke hvordan.

Når man gir en pille er det lett å blinde, men når man skal gi en intervensjon som dette er det umulig å blinde behandlere og pasienter til hvem som  får hva. Det gir fare for at forventninger hos deltagere og forskere kan påvirke resultater. Da er det ekstremt viktig at man har objektive mål på effekt.

Man får håpe at man planlegger å samle inn objektive data (f.eks. skritteller / annen aktivitetsmåler) i en periode før intervensjon for å vise baseline, og gjennom intervensjonsperioden og i tilstrekkelig tid etterpå, slik at man fanger opp placebo / nocebo.

Selvrapportering av symptomer fra pasienter, som blir fortalt at de skal si at de er friske for å bli friske, er null verdt i denne sammenhengen (med mindre det man ønsker å studere er avvik mellom subjektive og objektive data)

Arbeidssituasjon etter 12 måneder er interessant, men meningsløse mål når man ikke har en kontrollgruppe å sammenligne med.

ET annet spørsmål er hvordan man definerer «bedring» eller «frisk». Jason foreslår at «frisk» betyr å vende tilbake til samme funksjonsnivå som før sykdommenn, justert for alder. Å definere seg selv som «frisk» er ikke nødvendigvis det samme som å VÆRE frisk.

Etiske spørsmål

Det største problemet jeg ser med denne studien er imidlertid de etiske, og det er flere av dem.

Det første er spørsmålet om skade.

I prosjektbeskrivelsen vises det til Crawlys studie på barn, og at den ikke viste skade, men signifikant bedring. (Det er viktig å huske at «signifikant» og «stor» ikke er synonymer. Signifikant i dagligtale betyr viktig, i statistikk betyr det «sannsynligvis sann«) Det ble ikke nevnt at denne studien har store metodiske feil. I omtale på radio ble mulig skadevirkning bagatellisert. Det er imidlertid meldt inn så mange alvorlige forløp til Nafkam at de i sin tid sendte en bekymringsmelding til Helsedirektoratet. Det ble laget en rapport, der man ikke kunne finne forskjell mellom dem som meldte positiv effekt og dem som opplevde skade. Det betyr at man i en studie som denne ikke kan forutsi hvem som potensielt ville oppleve skade. Spørreundersøkelser i regi av ME-foreningen antyder at det er flere som blir dårligere enn bedre av Lightning Process.

En studie på LP må ha lang nok oppfølgingstid til at man fanger opp evt. skade, og det må være kriterier for å stoppe studien om skade skulle oppstå, og man må ha ordninger for å ivareta dem som evt. opplever skade.

Samtykke til deltagelse i forskning

Når personer skal delta i en studie må de samtykke til at de vet hva de går med på. Norsk senter for forskningsdata skriver: «For at samtykket skal være gyldig, må det være frivillig, spesifikt, informert og utvetydig. Det betyr at de som inviteres til deltakelse må forstå hva samtykket gjelder og hvilke konsekvenser samtykke til deltakelse i forskningen din får.» Det betyr at forskerne må gi deltagerne full oversikt over alle forhold som er relavante – bl.a. interessekonflikter, mulige bivirkninger, risiko for skade osv. Hvordan man kan ivareta dette når man ikke erkjenner at det er personer som har blitt dårligere av LP, er et mysterium.

Denne doktorgraden skal gjennomføres på NTNU. Da kan det være interessant å se hva som står om risikovurdering i NTNUs veileder for planlegging av helseforskning: «Risiko og belastning for deltakerne, og nødvendigheten av prosjektet må kartlegges. Risikoen og belastningen må stå i forhold til påregnelige fordeler for deltakeren selv eller for andre mennesker. Dersom sårbare grupper, som barn, eldre, syke o.l., skal inkluderes må disses behov og lovens tilleggsvilkår særlig iakttas.»

Ut fra de tallene som kom fram i ME-foreningens spørreundersøkelse var det flere som opplevde forverring enn forbedring. Kan man da si at risiko og belastning står i forhold til  påregnelig fordel?

Hjernevask

Det bringer meg til det som bekymrer meg mest, fra et etisk perspektiv. Skade kan også være psykisk.

LP bygger bl.a.. på konseptet at man ikke har ME, man «gjør ME», og man kan lære å slutte å «gjøre ME» gjennom å endre tankemønster og oppførsel – men det virker bare om man gjør det riktig, og om man tror det vil virke. En slik tankegang minner mistenkelig om religion, og helbredelse gjennom religion. Det skjer bare hvis du tror.

Her skal man altså overbevise deltagerne om at noe er sant, slik at de virkelig, helt innerst inne, tror at det er sant. Hvordan håndterer man dette hvis det viser seg at det ikke har effekt?

Man har fortalt dem at hvis de ikke blir friske er det deres egen feil. De har ikke gjort prosessen riktig – de har ikke trodd nok. Hva skjer med tanker og følelser hvis man ikke lykkes? Tar studien høyde for følelser av skam og skyld og skuffelse?

Kan man reversere hjernevask?

Ville man godtatt en studie der man «omvender» pasienter til å tro på en religion? Ikke? Så hvordan kan man forsvare etisk at man i praksis hjernevasker pasienter til å tro på LP?

Prosjektbeskrivelse

Kreativ koronakarantene

Jeg må innrømme at denne krisen ikke har berørt meg så mye. Jeg er mye hjemme uansett,  og jeg bor litt avsides til, med hage og friarealer rundt, så jeg har steder å være ute. Jeg pusler i hagen, sitter på PCen, tar nødvendige turer ut. Livet kjennes egentlig ganske normalt.

Det som er min vanlige hverdag er imidlertid unormalt for andre. Jeg forstår godt at det er vanskelig nå aksjonsradius begrenses og vanlige aktiviteter ikke lenger er mulig. Det er ikke lett å gå oppå hverandre i trange husvære, og det krever tålmodighet, endringsvilje og kreativitet for å få det til.

Jeg er enormt imponert over alle som tar situasjonen med godt humør og sprer glede og latter til alle oss andre, enten vi er vant med isolasjon eller ikke. Skjeve blikk, litt galgenhumor og en god latter gjør vanskelige situasjoner lettere å bære.

Kunstneren Banksy er mest kjent for street art, men har tatt konseptet med hjemmekontor til nye høyder. Her går en gjeng rotter amok på badet – en herlig blanding av veggmaling med tannpastatuber og doruller.

Snakk om bad – det er mange av oss som savner frisører og annen skjønnhetspleie – men det er råd for alt. Også selvgjort plastisk kirurgi.

Alternativt kan man frisere andre – her er det en eier som gir hunden en ny frisyre hver dag.

I Australia har noen begynt å kle seg i kostymer når de går ut med søppel – for å gjør hverdagen litt lysere.

For en del yrkesgrupper, for eksempel lærere, er det store omstillinger:

En av de store utfordringene er selvsagt å passe på at barna ikke kjeder seg, og noen foreldre er ekstremt kreative:

Trening er viktig, også – eller kanskje særlig- nå. Disse ballettdanserene bruker en hver anledning til å få trent litt i en liten leilighet.

Seilere kan også ha hjemmekontor:

 

Selvsagt kan det bli vanskelig å være sammen mye mer enn man er vant til.

Mens vi venter på at alt skal bli bra igjen, får vi huske på at det faktisk nytter å holde avstand.

Hva VET vi egentlig om prognosen for ME?

Det korte svaret er «forsvinnende lite», så om det tilfredsstiller nysgjerrigheten behøver du ikke å lese lenger. Hvis du derimot vil høre noe om hvilken forskning som finnes, og om mine tanker rundt temaet – lag deg en kopp te eller kaffe, sett deg god tilrette – for dette blir langt.

Hva tror vi at vet?

  • «De fleste blir friske.»
  • «ME brenner ut etter få år.»
  • «Man kan bli spontant frisk»
  • «De fleste blir friske i løpet av 7 år»
  • «Barn har bedre prognose enn voksne»

Mange ME-syke har møtt ett eller flere av disse utsagnene fra Nav, skole og helsevesenet. Noen har fått avslag på søknad om uføretrygd med begrunnelse at man ikke kan utelukke «spontan bedring». Andre kommer på kant med skolen fordi forventet bedring uteblir hos barnet – og det må jo være foreldrenes feil? I følge ME-foreningens rapport om barn og unge har mange unge fått høre at de snart blir friske – og har opplevd enorm skuffelse når det ikke skjer.

Det er naturlig å spørre:

  • Hvor kommer de fra, alle disse påstandene?
  • Bygger de på forskning, klinisk erfaring eller rett og slett synsing?
  • Hvordan defineres «frisk»?
  • Hvilke pasienter snakker vi om – kronisk utmattelsessyndrom som definert av Oxford-kriteriene, eller ME som definert etter Canadakriteriene?

Sammendrag – for dem som ikke orker å lese alt

Det er mye å gå gjennom, og stoffet er ganske komplisert, så dette innlegget blir langt. Jeg beklager på forhånd om det er feil eller mangler her, og setter pris på kommentarer!

Her er en kort oppsummering for dem som ikke orker å lese hele innlegget.

Det er én databasestudie som følger opp over 18.000 pasienter definert ut fra løse Oxford-kriterier over (potensielt) mange år.

Det er én studie som følger opp 35 pasienter definert etter Fukudakriteriene over 25 år (Bell), alle fra ett utbrudd. Det er ingen studier som følger opp store grupper pasienter med diagnose i henhold til Fukuda-kriteriene over mange år.

  • Vi vet altså ikke hva langsiktig (10 -20 år) prognose for CFS etter oxfordkriteriene er.
  • Vi vet ikke hva prognose for Fukudakriteriene er ut over en periode på 3 – 4 år (bortsett fra Bell)
  • Vi vet ikke noe om prognose for ME, som definert etter Canadakriteriene, bortsett fra upublisert, klinisk erfaring og pasienterfaringer.

Det er noe flere studier på barn og unge enn voksne, men også de stort sett på vide diagnosekriterier. Det er én studie der PEM er med som inklusjonskriterium. Studien er uklar på hva den mener med «frisk», men over halvparten opplevde en form for bedring. Halvparten opplevde med andre ord IKKE bedring, og studien omfatter neppe de sykeste.

Kunnskapsgrunnlaget er med andre ord særdeles tynt.

Hvor tar man det fra?

Klinisk erfaring?

Bygger man på klinisk erfaring? I så fall er det et tankekors at leger sjelden ser friske pasienter. Pasientene kommer dit som syke, får behandling og går. Blir de friske kommer de ikke tilbake – så en kliniker kan for tolke det at pasienten ikke vender tilbake som at han eller hun er frisk. Når man ser på ME-foreningens spørreundersøkelser ser vi imidlertid at de fleste med ME har byttet fastlege mer enn en gang, at mange med ME-syke barn skyr visse sykehus som pesten, og at en stor andel pasienter med alvorlig / svært alvorlig ME er så traumatisert av sine møter med helsevesenet at de ikke lenger har kontakt. Hvor mange av disse har blitt «friske» i hodet til den legen de var hos? Jeg bare spør – men dette kunne vært et veldig interessant tema for en studie.

Figuren over er fra ME-foreningens rapport om barn og unge, og viser at mange er misfornøyd med f.eks. Rikshospitalets barneavdeling. Fritekstsvarene viste at mange unngår den om de kan. Er den en mulighet for at barneavdelingen på Rikshospitalet tror at de misfornøyde pasientene har blitt friske?

bilde graf barn og unge.png

Det finnes selvsagt gode leger også, og leger som følger ME-syke over lang tid. En av dem er David Bell, og han deler sin kunnskap her.

Elizabeth Dowsett, som behandlet ME-syke i mer enn 25 år og som bl.a. samarbeidet med Dr. Melvin Ramsay, som var den første som beskrev ME, brukte sin kliniske erfaring da hun skrev:

«Mindre enn 2% av pasientene får en rask eller fullstendig bedring, likevel oppnår mange en balanse på lavere energinivåer. Risikoen for tilbakefall synes å være livslang, men en positiv holdning til fremtidsplaner sammen med oppmuntring til å spare energi til hyggelige aktiviteter, og også forståelse, hjelpsomhet og støtte fra slektninger, venner og medisinsk personell, vil gjøre mye for å forbedre fremtidsutsiktene. På tross av høy morbiditet (sykelighet) særlig hos omtrent 25% av pasientene som har et vedvarende nedadgående forløp, synes dødsraten å være lav fordi død konstateres som svikt i indre organer (f. eks. hjerte eller bukspyttkjertelen) og selvmord.»

Alle vet…?

En annen faktor er at noen ting har blitt sagt så ofte at de har blitt godtatt som Sannhet – uten at noen vet hvor opplysningene kommer fra opprinnelig.

Denne grafen har f.eks. blitt vist på mange seminarer og foredrag i Norge. Jeg har i sin tid sett den i foredrag av Barbara Baumgarten Austrheimm da hun var leder på ME-senteret på Aker, og den blir fremdeles brukt mange steder i helsevesenet. En representant ME-senteret på Aker nå sier at den bare representerer en hypotese om forløp.

Jeg vet ikke hva den opprinnelig bygget på. Som man ser under er det ingen gode studier som følger opp godt definerte pasientgrupper over lang tid.

bilde rar graf.png

Wyller hadde i sin tid en lignende graf i en brosjyre om barn og unge med CFS/ME, men det var heller ikke kildehenvisning der. Grafen har nå blitt spredt så ofte og så vidt at mange – også i helsevesenet – ser ut til å tro at det er slik det er.

Bygger man på pasienterfaringer?

ME-foreningen har flere store brukerundersøkelser. Den siste hadde spørsmål om forløp og hadde rundt 6000 respondenter. Det var respondenter som hadde vært syke i mer enn 40 år. Selv omdenne undersøkelsen ikke kan si noe om hvor mange som blir friske viser den at ME kan være svært langvarig.

bilde tidspunkt for sykdomsdebut.JPG

bilde varighet sykdom.JPG

Bildet viser til venstre årstall for diagnose for respondentene i ME-foreningens undersøkelse om erfaringer med rehabilitering, og til høyre tid fra diagnose fra ME-foreningens undersøkelse om erfaringer med Nav. Kurvene viser det samme bildet som i grafen fra den siste spørreundersøkelsen. Det ser ut til å være en klar øking av nye tilfeller av ME siden ca 2000.

Forskning viser…

Det er to viktige spørsmål når man ser på studier å prognose for ME:

  • Hvilken pasientgruppe snakker vi om?
  • Hvordan definerer vi «bedring» og «frisk»?

Debatten om ME handler om definisjon av pasientgruppen. Ulike diagnosekriterier gir ulik prevalens og ulik størrelse på pasientgruppen. Oxford-kriteriene velger ut en pasientgruppe som er ti ganger større enn den gruppen Canada-kriteriene velger ut. Det kan gi store utslag i en prognosestudie.

For å understreke dette: Denne studien sammenlignet prognose for flere ulike tilstander med utmattelse:

The prognosis of different fatigue diagnostic labels: a longitudinal survey.
(2005) Hamilton WT1, Gallagher AMThomas JMWhite PD

Her ble det brukt en database for å se om pasienter med fibromyalgia, ME, postviral utmattelse eller CFS fremdeles fortsatte hadde diagnosen etter minimum et år. ME hadde dårligst prognose (lengst varighet). Siden denne studien kommer fra den biopsykososiale leiren slenger de på en påstand om at dette skyldes navnet ME… og at et alvorlig navn gjør at pasientene ikke tror da kan bli friske. Igjen og igjen: Sammenfall er ikke det samme som årsakssammenheng – og det er like sannsynlig at ME har dårligere prognose rett og slett fordi ME er en mer alvorlig sykdom.

Prognose for barn med ME

ME-foreldrene har skrevet en god gjennomgang om hva vi vet om prognose for barn og unge.

Vi får ofte høre at prognosen for barn er bedre enn for voksne. Nasjonal veileder for CFS/ME viser til én kilde, en metastudie:

The prognosis of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review. QJM : monthly journal of the Association of Physicians.
Joyce J, Hotopf M, Wessely S. 1997

Utfordringen med denne, og mange av de andre studiene som handler om «prognose for ME» er at de ikke handler om ME, men om Chronic fatigue syndrome (CFS) og Chronic Fatigue (CF), altså en langt videre definisjon enn det som anbefales når man stiller diagnose  på ME i Norge. Oxford-kriteriene gir en prevalens som er minst ti ganger så stor som Canadakriteriene, og sannsynligvis Jasons kriterier for barn, som er de som anbefales for diagnose her til lands. Man kan ikke uten vider overføre forskning utført på en stor, sammensatt gruppe på en mye mindre undergruppe. Hvis f.eks. 50 % av pasienter definert av Oxford-kriteriene ble helt friske, så behøvde ikke en eneste pasient med ME etter Canadakriteriene ha blitt frisk. Det er også en utfordring at mange studier ikke følger opp barna over tid, men bare to – tre år.

Gearghty skriver om hvorfor det er så viktig med tidlig og nøyaktig diagnose av ME hos barn og unge, nettopp på grunn av dette.

Ingrid Helland, lederen for Nasjonal Kompetansetjeneste for CFS/ME klargjorde i mai 2019 i en epost til Helsedirektoratet om grunnlaget for det som står i Nasjonal veileder fro CFS/ME:

«Det stemmer at de få studiene som er referert til i nasjonal veileder er gamle og av dårlig kvalitet. Det finnes ingen studier som har fulgt opp ungdom utover 2-3 år. Det vi har å bygge på når det gjelder prognose, er bl.a FITNET-studien fra Nederland hvor de har fulgt ungdommer i ca 2,7 år (Pediatrics. 2013 Jun;131(6):e1788-95. doi: 10.1542/peds.2012-2007. Epub 2013 May 13.). Studien er gjort på ungdommer som har fått diagnosen etter Fukuda-kriteriene. Ved oppfølgingstidspunktet var i underkant av 60 % blitt friske. Studien viser også at jo lengre ungdommen har vært syk, jo dårligere er prognosen.»

ME-pedia skriver imidlertid om Fitenet bl.a.: «Recovery in the FITNET trial was not the rate of returning to full health; and the rate of over 60% recovery in the Dutch FITNET trial has been disputed. FITNET’s trial «recovery» standard was met when the child’s health was within 2 standard deviations of the norm for healthy children, this dropped to 36% of children if recovery was being within one standard deviation of the norm.»

Nasjonal veileder for CFS/ME ble sist revidert i 2014. Etter det har det kommet en ny studie:

Long Term Follow up of Young People With Chronic Fatigue Syndrome Attending a Pediatric Outpatient Service
Rowe 2019

Hele teksten er åpent tilgjengelig.

Denne studien følger opp 748 pasienter som har fått diagnose ved en barneklinikk. Fukuda-kriteriene ble brukt, men PEM var påkrevd for å delta i studien. De unge er fulgt opp i gjennomsnitt i 8 år (alt fra 1 år til 21 år). Ungdommene satte opp en aktivitetsplan (aktivitetsavpassing) sammen med helsepersonell og fikk hjelp med symptomlindring for kvalme, hodepine og søvnforstyrrelser. Oppfølging etter 6 uker, deretter med 3 mnd mellomrom.

Studien baserer seg på selvrapportering fra pasientene, foreldrenes rapport og legens vurdering av funksjon. Den finner at 47 % av deltagerne rapporterte «recovery».

“For those followed for <5 years 29.8% (55 of 185) reported recovery and for those followed for longer than 5 years, 127 of 456 (27.9%) reported recovery occurring before 5 years. However, for those followed for between 5 and 10 years, 54% reported recovery (233/431), and for those followed for more than 10 years 68% reported recovery.”

Jeg klarer imidlertid ikke å finne hvordan de definerer «recovered», men det kommer fram at de fleste har betydelig bedre funksjon enn da de var på det sykeste, og mange er tilbake på skolen, i studier eller jobb. Det er imidlertid et åpent spørsmål om dette er samme situasjon som Bell fant – at de hadde en betydelig funksjonsnedsettelse som var blitt en ny «normal». Forfatterne sier at det er betydelig overlapp mellom gruppen som så på seg selv som «recovered» og de som mente de fremdeles var syke når man så på funksjon. Flere ungdommer kommenterte også at de ikke helt visste hva som var ment med «recovery»

Det er også verdt å merke seg at alle deltagerne i denne studien var friske nok til å komme inn til en klinikk jevnlig, så det er et spørsmål om de sykeste barna var med.

Den amerikanske barnelegen Bell har fulgt opp barn og unge i mange år etter et epidemisk utbrudd i Lyndonville, New York, og har publisert artikler om 13 år og 25 år oppfølging.

Thirteen-year follow-up of children and adolescents with chronic fatigue syndrome
Bell DS, et al. (2001)

35 pasienter ble fulgt opp over 13 år: “Thirteen participants (37.1%) considered themselves resolved of illness at follow-up; 15 participants (42.9%) considered themselves well but not resolved; 4 (11.4%) considered themselves chronically ill; and 3 (8.6%) considered themselves more ill than during the early years of illness.”

Bell har senere uttalt at måten dette ble fremstilt var misvisende. Mange av dem som anså seg som «resolved» hadde betydelig nedsatt funksjon, men dette hadde blitt deres nye «normal». De så ikke på seg selv som «syke», men hadde en stor funskjonsnedsettelse. Dette fenomenet så man også 40 år etter et utbrudd på Akureyri i Island.

Blant den andelen av barn som IKKE blir friske kan det imidlertid se ut som om det å bli syk ung er forbundet med økt risiko for et mer alvorlig forløp.

A logistic regression analysis of risk factors in ME/CFS pathogenesis

Lacerda EM, Geraghty K, Kingdon CC, Palla L, Nacul L. 2019

Denne studien ser på den britiske biobanken for ME, og så etter risikofaktorer forbundet med ME. De fant bl.a. at alvorlig ME var forbundet med tidlig sykdomsdebut. Så selv om det kan se ut som om det er flere barn som blir bra, er det også flere barn enn voksne som får et alvorlig forløp. ME-foreningens undersøkelse om de sykeste ME-pasientene i 2019 viste et lignende bilde, der de med tidlig sykdomsdebut var overrepresentert i gruppene med alvorligst sykdom. En britisk studie identifiserte lang tid fra sykdomsdebut til diagnose og hvordan sykdommen ble håndtert tidlig i forløpet som risikofaktorer for et alvorlig forløp.

bilde alder sykdomsdebut sykeste.JPG

Vi vet svært lite om hva som skjer med dem som hadde ME som barn når de blir voksne. Forblir de friske? Får de tilbakefall? Må de være forsiktige fremdeles?

Hva sier forskningen om voksne?

MEPedia har en god oversikt over forskning på prognose.

Jeg har forsøkt å lage en slags oversikt over studier på prognose på voksne. Jeg har bare hatt tilgang til abstraktene.

Jeg har ikke tatt med kvalitative studier i oversikten, stort sett, fordi selv om de kan fortelle noe om opplevelsen av sykdom, tilfriskning eller forverring, kan de ikke si noe som helst om hvor stor andel som blir bedre eller frisk. Det er også viktige artikler som forsøker å definere hva vi legger i begrepene «bedring» og «frisk». Bl.a. Jason har sett mye på dette, og vi ser at dette er en problemstilling mange steder, fra Bells studier til PACE-studien.

Britiske ME Association har laget en oversikt over publisert forskning på CFS og ME. Oversikten blir holdt oppdatert, og kan lastes ned gratis fra deres nettside. Oversikten er på over 100 sider. Den lister opp 10 – sier og skriver ti – studier på prognose, inklusive kvalitative studier. Det er veldig lite.

Her er de studiene – om voksne – som gir noen tall. Jeg har ikke hatt tilgang til hele artiklene, bare abstraktene.

Outcome and prognosis of patients with chronic fatigue vs chronic fatigue syndrome.
Bombardier CH1, Buchwald D.

Denne studien så på pasienter med Chronic Fatigue Syndrome  (CFS)(Fukuda) og Chronic Fatigue (CF). Den fant at 2 % ble helt friske, selv om mange sa de opplevde bedring. Tiden for oppfølging var 1,5 år, og det står ikke hvor lenge pasientene hadde vært syke.

(2005) A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome
Cairns R and Hotopf M

Denne litteraturgjennomgangen identifiserte 28 vitenskapelige artikler der pasienter med CF eller CFS hadde blitt fulgt opp over tid. Dette gjaldt altså en svært vidt definert pasientgruppe. 39 % hadde en form for bedring, og 5% ble friske. (her fant de også at det å ikke anse sykdommen som fysisk betydde større sjanse til å bli frisk – men her bør man vel også ta med i beregningen at en stor andel av disse pasientene IKKE hadde ME, men kanskje hadde andre årsaker for kronisk utmattelse, bl.a. psykiske årsaker. Man kan jo også spørre om de som mente sykdommen var fysisk faktisk hadde en mer alvorlig sykdom. Det er mulig å komme med flere ulike hypoteser fra samme funn.)

(1992) Follow up of patients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic
Sharpe M, et al.

Denne studien ser på pasienter som har fatigue som har vart mer enn seks uker etter en virusinfeksjon, og den finner at mange blir bedre etter hvert. Om noen pasienter her har ME eller ikke er vanskelig å si.

(2017) Factors impacting the illness trajectory of post-infectious fatigue syndrome: a qualitative study of adults’ experiences.
Stormorken E, et al

Denne studien følger opp pasienter som ble syke og fikk ME-diagnose etter giardiaepidemien i Bergen. Dette er også en kvalitativ studie, og selv om den er veldig interessant når det gjelder hva sompåvirker bedring eller forverring, så kan den ikke si noe om andelen ME-syke som blir friske.

Measurements of Recovery and Predictors of Outcome in an Untreated Chronic Fatigue Syndrome Sample
Thomas et al. (2019)

Denne studien følger opp 226 pasienter med CFS (Fukuda?) over 3 år, og finner at 6 % blir friske.

Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the natural course
Vercoulen JH, et al. (1996)

18 måneders oppfølging av 246 pasienter. 3 % blir friske 17 % har en form for bedring. Pasientene meldte seg selv til å delta, og hadde fått diagnose av spesialist. Vi kjenner ikke diagnosekriteriene brukt.

Longitudinal study of outcome of chronic fatigue syndrome
Wilson A, et al. (1994)

139 pasienter som tidligere var valgt ut til en biomedisinsk behandlingsstudie, alle hadde blitt undersøkt grundig. Oppfølging over 2 – 3 år. 6 % ble friske, mens 60 pasienter opplevde bedring. Igjen finner de sammenheng mellom tro at sykdommen er fysisk og dårligere prognose – og grunnen kan jo rett å slett være at det er dårligere prognose om sykdommen ER fysisk. Korrelasjon er ikke det samme som årsak.

MEpedia inneholder informasjon som er samlet og redigert av medlemmene – Wikipedia for ME-pasienter. Det er en innholdsrik side om prognose.

Studiene som jeg har nevnt over handler om å bli frisk av sykdommen, og blir målt ut fra hvordan de syke selv opplever sin situasjon. Når man ikke har en biomarkør er det vanskelig å måle om man er syk eller frisk på annen måte. En annen mulig løsning er å se om de ME-syke mottar færre trygdeytelser over tid, eller om de kommer tilbake i arbeid. Det er ingen studier som viser bedring på noen av disse målene over tid, tvert om viser flere studier at andelen som er i arbeid går ned over tid ettersom pasientene har vært syke lenger.

Longitudinal assessment of neuropsychological functioning, psychiatric status, functional disability and employment status in chronic fatigue syndrome

Tiersky LA1, DeLuca JHill NDhar SKJohnson SKLange GRappolt GNatelson BH.

Det er referert til flere studier om det samme på MEpedia. Det er også interessant i denne sammenhengen å vite at i henhold til Nasjonal veileder for CFS/ME viste PACE-studien, når den ble tolket i aller beste mening, at det ikke var noen endringer i arbeidsdeltagelse eller mottak av trygdeytelser etter gjennomført kognitiv terapi og gradert trening.

Konklusjon

Det kan se ut som om en andel ME-syke med sykdomsdebut som barn og voksen blir betydelig bedre eller friske.

Tallene i studiene som ser på voksne er mellom 3 og 7 % over en periode på et par – tre år. Tallene for barn er mer optimistiske, nærmere 50 %.

Det er få studier både på barn og voksne, og studiene har ingen klar definisjon av hva de mener med «frisk». Det blir fort «normalt» å være syk, og bedre funksjon enn før kan føles «friskt». Det er imidlertid ikke det samme som å komme tilbake til funksjonsnivået før sykdommen kom.

De sykeste ME-pasientene er neppe med i studiene, i alle fall ikke studiene på barn, der man måtte komme til klinikken. Derfor bør det tas med en klype salt når lederen for Nasjonal Kompetansetjeneste for CFS/ME i en presentasjon sier: «De aller fleste barn blir friske». Nei, vi har faktisk ikke grunnlag for å si det – dessverre. Det hadde jo vært fantastisk om det var slik…  Det ser også ut til at det å bli syk som barn gir økt risiko for et alvorlig forløp.

Det er et ekstremt lite forskningsgrunnlag for å si noe som helst om prognose for personer som får ME som voksen. Leger som Dowsett, som behandlet pasienter med ME (smale kriterier) i mange år, så at mange fikk en viss bedring, men at risikoen for forverring alltid var til stede som følge av belastning, infeksjonssykdommer osv.

De få prognosestudiene som er gjort på voksne pasienter som er definert videre kriterier viser at en svært liten andel blir friske, men også her mangler en klar definisjon av begrepet «frisk». Det er overhodet ikke grunnlag for å si hverken at de fleste blir friske, eller at ME «brenner ut».

Dowsett anslår at ca. 25 % har et alvorlig og nedadgående forløp. HVis det er riktig, ser det altså ut til å være større risiko for å bli alvorlig syk enn sjanse for å bli frisk.

ME-foreningen brukerundersøkelser har mange respondenter med svært langvarig sykdom.

Det er et enormt behov for skikkelige, store oppfølgingsstudier på ME. Da er det oppløftende å se at SolveMECFS Initiative starter et prosjekt for å registrere data om ME-syke over tid. Kanskje vi får vite mer etter hvert?

Man forstår bare det man har kjent på kroppen

Det er ikke lett å forstå hvordan andre har det hvis man ikke har en egen opplevelse å sammenligne med. Vi har alle vært forkjølet, så vi forstår hvordan andre har det når de er forkjølet – men når andre har sykdommer eller tilstander vi bare har hørt om er det vanskeligere å forstå fullt ut hvordan det oppleves. Ta graviditet, for eksempel. For at menn skal forstå hva kvinner opplever har man laget simulatorer som viser hvordan det er å være fortung, for varm og å ha noe som presser på blæren hele tiden. Man har til og med simulert smertene ved en fødsel.

Det er helt klart at det er vanskelig å forstå ME hvis man ikke har kjent det på kroppen. Hvor mange ganger har vi fått høre at andre også er «slitne», eller at det «bare er å tenke på en annen måte – vi kan bli friske og komme oss ut i arbeid hvis vi bare vil.»

Ville det vært mulig å lage en simulator?

Det første vi trenger er en drakt som klemmer og gjør vondt på musklene og som er litt stikkete, slik at den som bruker den forstår hvordan det er å være sensitiv for berøring og ha generelt vondt hele tiden. Drakten kunne være ganske så tung, slik at det ble slitsomt å bevege seg. Den andre delen av simuleringen ville være en cocktail av medikamenter – kanskje sovemedisin og koffein sammen, i alle fall noe som gjør deg stuptrøtt hele tiden, uten å få sove. Om den cocktailen gir kvalme som bivirkning ville det hele bli enda mer realistisk.

Jeg har en drøm om å utføre et eksperiment:

Jeg ville plassere en gruppe – nei stryk det! – nesten alle – politikere i en slik drakt, fore dem med en slik medikamentcocktail, og la dem gå slik et par uker. De måtte bo alene, uten hjelp, og klare seg på det de nå foreslår unge AAP-mottakere skal få utbetalt. Kanskje kunne det gjøres som reality TV?

Etter en uke ville jeg spørre dem:

«Føler du deg motivert til å gå ut i jobb nå?»

Hvis de ikke er motivert trekker vi dem ytterligere i inntekt, slik at de ikke har råd til smertestillende medisiner lenger, og spør igjen en uke etterpå.

Sannsynligvis ville et slikt eksperiment bli sett på som strengt uetisk, og det er jeg faktisk enig i at det er.

Jeg syns også det er uetisk å hevde at unge, kronisk syke mennesker «mangler motivasjon og har lav selvtillit», og det er det eneste som gjør at de er utenfor arbeidslivet.

Jeg kan ikke si noe om alle unge, men jeg vet at de som ble syke med ME som barn, ungdom eller unge voksne ikke står utenfor fordi de «mangler motivasjon» til å delta i arbeidslivet. Hvis politkere kunne leve med simulert ME en uke eller to ville de forstå det.

Kondolerer eller gratulerer?

DSC_0170

Hva sier man på den internasjonale ME-dagen?

Gratulerer – eller kondolerer?

«Kondolerer» fordi dere som markerer dagen enten er syke selv, eller har pårørende som er syke med en sykdom som stjeler liv og energi, og som kan være fullstendig invalidiserende? «Kondolerer» fordi myndighetene bryr seg så alt for lite, og fordi hjelpetilbudet enten ikke er til stede eller er fryktelig feil? «Kondolerer» fordi forskningen går så sakte, og de offentlige midlene til forskning uteblir? Ja, absolutt.

Eller…

«Gratulerer» fordi vi syke tross alt klarer å markere dagen! Fordi aksjoner som #Millionsmissing er med på å skape blest og oppmerksomhet. «Gratulerer» fordi vi pasienter har klart å skrape sammen nok penger til at viktig og nyttig forskning skjer. «Gratulerer» fordi ting skjer – riktignok alt for sakte, men de skjer.

En hjertelig takk til alle som på en eller annen måte løfter ME fram i lyset, enten det er ved å endre profilbilde på Facebook, sende sko til #Millionsmissing eller delta på arrangementet selv. Takk til alle som har gitt penger til forskning, eller til dem som sprer informasjon om ME. Takk til alle som bruker dyrebare krefter og små midler til å gjøre verden bedre for oss alle! Takk til alle de flotte folkene i Nav, helsevesen, skole og kommuner – for dere finnes! – som ser og forstår og gjør deres beste til å hjelpe. Takk til forskere som står opp for oss, og egner seg til et lite, kontroversielt og bortglemt felt.

Gratulerer til dere, for at dere er de dere er – de sterkeste, flotteste folkene som fins!

Min kjære pysj <3

Jeg vil skrive en hyllest til pysjen!

Til deg som venter tålmodig hjemme

Og tar kjærlig i mot meg

Som ikke krever noe

Som ikke har push-up eller hold-in

Ikke løfter, deler, former eller strammer

Men har løs strikk og knytting i livet

Som lar grevinneheng, bingovinger, muffinsmage,elskovshåndtak, bilringer, alderstillegg og ridebukselår være som de er

Som ikke bryr seg om du er moderne eller ikke

Og som bekrefter at man er best når man er

Gammel, litt utvasket og falmet

Eller rett og slett har livserfaring

Og at kjærlighet er å ta andre som de er

La dem være seg selv

Avslappet og med kanintøfler på bena

Når 5000 sier det samme – hvorfor er det ingen som lytter?

Det er så mye jeg ikke forstår her i verden.

En dem er dette:

Man anslår at det er rundt 10.000 med ME i Norge. Nylig annonserte ME-foreningen at den hadde fått medlem nummer 5000. Det betyr at halvparten av de norske pasientene er med i foreningen.

Pasientene stiller seg bak et enkelt budskap: Verdig og riktig behandling, mer biomedisinsk forskning, aksept for at ME er en alvorlig, systemisk sykdom.

Tilstrømningen til foreningen skjer på tross av at en del leger og rehabiliteringsinstitusjoner fraråder pasientene å bli medlem, og på trass av sterk kritikk i avisene, både fra kommersielle aktører som selger «stressmestringskurs» som behandling for ME og fra professorer som opplever at de ikke får de forskningsmidlene de ønsker seg, en kronikk som bidro til et oppsving i medlemmer.

Når så mange stiller seg bak et budskap – og når angrep på det budskapet ikke fører til flukt, men til økt oppslutning – da tyder det på at budskapet gjenspeiler pasientenes virkelighet. (Og hvis du ikke er medlem ennå, men vil vise hva du mener, kan du melde deg inn her.)

Hvorfor er det da så fryktelig få som lytter?

Journalisten og bloggeren Mr Topple beskriver et dystert scenario i sine blogger: En koordinert kampanje for å mistenkeliggjøre pasientenes forstand og motiver. Ut fra det han skriver handler dette om å redde prestisjen til et antall forskere – på bekostning av pasientene. Kanskje er det både forsikringsselskaper og myndigheter med i miksen. En modell for sykdom der pasienter kan tenke seg frisk «om de bare vil» passer godt inn i et samfunn som bygger ned velferdsordninger. Hvis de syke ikke vil… ja, da er det deres egen feil at de er syke, og de har ikke krav på goder.

Men dette er det jeg virkelig ikke forstår: Er verden virkelig så kynisk?

Jeg vil ikke tillegge folk motivasjon eller holdninger, det er en form for trakassering. Men hvis Topple er korrekt, så har jeg vanskelig for å forstå hvilke holdninger til medmennesker som ligger bak.

Disse forskerne er leger eller psykologer, de fleste av dem. Det er mennesker som har viet livet sitt til å hjelpe andre. Lege-eden sier:

Alltid trøste, kanskje lindre, aldri skade.

Det er idealet som disse yrkesgruppene skal leve etter.

Når tusenvis av pasienter sier at de blir skadet – hvorfor lytter de ikke? Skaden er reell. Les ME-foreningens rapporter.

Når mediekampanjene rakker ned på en hel pasientgruppe, hvordan kan det gjøre noe annet enn å skade?

Når pasienter forteller at de påføres behandling som gjør dem sykere, samtidig som de nektes symptomlindring – hvordan kan det tolkes, annet enn som skade?

Hva er de utallige historiene om trakassering, latterliggjøring og feilbehandling innen helsevesen, Nav, skole, kommunale tjenester og BUP, annet enn en form for skade?

Hva skal man kalle det når de mest alvorlig syke og deres pårørende er så traumatisert av helsevesenet at de ikke lenger tør ha kontakt?

Hva kaller man sårene i sinnet etter at barnevernet har truet med å ta ME-syke barn fra foreldrene fordi foreldrene mener ME er en fysisk sykdom, og forsøker å skjerme barna mot aktivitet de vet gjør barna sykere?

Hvorfor fortsetter forskere og helsepersonell her i Norge å holde fast på en biopsykososial modell for ME når pasientene igjen og igjen forteller at de ikke kjenner seg igjen i denne forklaringsmodellen, og at den skaper holdninger som skade pasientene?

Hvorfor holde de fast på en modell når det dokumenteres at det vitenskapelige grunnlaget til og med er vaklende?

Jeg forstår det ikke.

Lytt til oss med åpent sinn, det er alt vi ber om. Ta oss på alvor og tro på oss.

Det er ingen skam å snu.

Tvert i mot viser det stor integritet og personlig mot å innrømme feil, og jeg har ikke noe annet enn beundring for dem som evner å gjøre det.