Stikkordarkiv: debatt

Hva VET vi egentlig om prognosen for ME?

Det korte svaret er «forsvinnende lite», så om det tilfredsstiller nysgjerrigheten behøver du ikke å lese lenger. Hvis du derimot vil høre noe om hvilken forskning som finnes, og om mine tanker rundt temaet – lag deg en kopp te eller kaffe, sett deg god tilrette – for dette blir langt.

Hva tror vi at vet?

  • «De fleste blir friske.»
  • «ME brenner ut etter få år.»
  • «Man kan bli spontant frisk»
  • «De fleste blir friske i løpet av 7 år»
  • «Barn har bedre prognose enn voksne»

Mange ME-syke har møtt ett eller flere av disse utsagnene fra Nav, skole og helsevesenet. Noen har fått avslag på søknad om uføretrygd med begrunnelse at man ikke kan utelukke «spontan bedring». Andre kommer på kant med skolen fordi forventet bedring uteblir hos barnet – og det må jo være foreldrenes feil? I følge ME-foreningens rapport om barn og unge har mange unge fått høre at de snart blir friske – og har opplevd enorm skuffelse når det ikke skjer.

Det er naturlig å spørre:

  • Hvor kommer de fra, alle disse påstandene?
  • Bygger de på forskning, klinisk erfaring eller rett og slett synsing?
  • Hvordan defineres «frisk»?
  • Hvilke pasienter snakker vi om – kronisk utmattelsessyndrom som definert av Oxford-kriteriene, eller ME som definert etter Canadakriteriene?

Sammendrag – for dem som ikke orker å lese alt

Det er mye å gå gjennom, og stoffet er ganske komplisert, så dette innlegget blir langt. Jeg beklager på forhånd om det er feil eller mangler her, og setter pris på kommentarer!

Her er en kort oppsummering for dem som ikke orker å lese hele innlegget.

Det er én databasestudie som følger opp over 18.000 pasienter definert ut fra løse Oxford-kriterier over (potensielt) mange år.

Det er én studie som følger opp 35 pasienter definert etter Fukudakriteriene over 25 år (Bell), alle fra ett utbrudd. Det er ingen studier som følger opp store grupper pasienter med diagnose i henhold til Fukuda-kriteriene over mange år.

  • Vi vet altså ikke hva langsiktig (10 -20 år) prognose for CFS etter oxfordkriteriene er.
  • Vi vet ikke hva prognose for Fukudakriteriene er ut over en periode på 3 – 4 år (bortsett fra Bell)
  • Vi vet ikke noe om prognose for ME, som definert etter Canadakriteriene, bortsett fra upublisert, klinisk erfaring og pasienterfaringer.

Det er noe flere studier på barn og unge enn voksne, men også de stort sett på vide diagnosekriterier. Det er én studie der PEM er med som inklusjonskriterium. Studien er uklar på hva den mener med «frisk», men over halvparten opplevde en form for bedring. Halvparten opplevde med andre ord IKKE bedring, og studien omfatter neppe de sykeste.

Kunnskapsgrunnlaget er med andre ord særdeles tynt.

Hvor tar man det fra?

Klinisk erfaring?

Bygger man på klinisk erfaring? I så fall er det et tankekors at leger sjelden ser friske pasienter. Pasientene kommer dit som syke, får behandling og går. Blir de friske kommer de ikke tilbake – så en kliniker kan for tolke det at pasienten ikke vender tilbake som at han eller hun er frisk. Når man ser på ME-foreningens spørreundersøkelser ser vi imidlertid at de fleste med ME har byttet fastlege mer enn en gang, at mange med ME-syke barn skyr visse sykehus som pesten, og at en stor andel pasienter med alvorlig / svært alvorlig ME er så traumatisert av sine møter med helsevesenet at de ikke lenger har kontakt. Hvor mange av disse har blitt «friske» i hodet til den legen de var hos? Jeg bare spør – men dette kunne vært et veldig interessant tema for en studie.

Figuren over er fra ME-foreningens rapport om barn og unge, og viser at mange er misfornøyd med f.eks. Rikshospitalets barneavdeling. Fritekstsvarene viste at mange unngår den om de kan. Er den en mulighet for at barneavdelingen på Rikshospitalet tror at de misfornøyde pasientene har blitt friske?

bilde graf barn og unge.png

Elizabeth Dowsett, som behandlet ME-syke i mer enn 25 år og som bl.a. samarbeidet med Dr. Melvin Ramsay, som var den første som beskrev ME, brukte sin kliniske erfaring da hun skrev:

«Mindre enn 2% av pasientene får en rask eller fullstendig bedring, likevel oppnår mange en balanse på lavere energinivåer. Risikoen for tilbakefall synes å være livslang, men en positiv holdning til fremtidsplaner sammen med oppmuntring til å spare energi til hyggelige aktiviteter, og også forståelse, hjelpsomhet og støtte fra slektninger, venner og medisinsk personell, vil gjøre mye for å forbedre fremtidsutsiktene. På tross av høy morbiditet (sykelighet) særlig hos omtrent 25% av pasientene som har et vedvarende nedadgående forløp, synes dødsraten å være lav fordi død konstateres som svikt i indre organer (f. eks. hjerte eller bukspyttkjertelen) og selvmord.»

Alle vet…?

En annen faktor er at noen ting har blitt sagt så ofte at de har blitt godtatt som Sannhet – uten at noen vet hvor opplysningene kommer fra opprinnelig.

Denne grafen har f.eks. blitt vist på mange seminarer og foredrag i Norge. Jeg har i sin tid sett den i foredrag av Barbara Baumgarten Austrheimm da hun var leder på ME-senteret på Aker, og den blir fremdeles brukt mange steder i helsevesenet. En representant ME-senteret på Aker nå sier at den bare representerer en hypotese om forløp.

Jeg vet ikke hva den opprinnelig bygget på. Som man ser under er det ingen gode studier som følger opp godt definerte pasientgrupper over lang tid.

bilde rar graf.png

Wyller hadde i sin tid en lignende graf i en brosjyre om barn og unge med CFS/ME, men det var heller ikke kildehenvisning der. Garfen har nå blitt spredt så ofte og så vidt at mange – også i helsevesenet – ser ut til å tro at det er slik det er.

Bygger man på pasienterfaringer?

ME-foreningen har flere store brukerundersøkelser. Den siste hadde spørsmål om forløp og hadde rundt 6000 respondenter. Det var respondenter som hadde vært syke i mer enn 40 år. Selv omdenne undersøkelsen ikke kan si noe om hvor mange som blir friske viser den at ME kan være svært langvarig.

bilde tidspunkt for sykdomsdebut.JPG

bilde varighet sykdom.JPG

Bildet viser til venstre årstall for diagnose for respondentene i ME-foreningens undersøkelse om erfaringer med rehabilitering, og til høyre tid fra diagnose fra ME-foreningens undersøkelse om erfaringer med Nav. Kurvene viser det samme bildet som i grafen fra den siste spørreundersøkelsen. Det ser ut til å være en klar øking av nye tilfeller av ME siden ca 2000.

Forskning viser…

Det er to viktige spørsmål når man ser på studier å prognose for ME:

  • Hvilken pasientgruppe snakker vi om?
  • Hvordan definerer vi «bedring» og «frisk»?

Debatten om ME handler om definisjon av pasientgruppen. Ulike diagnosekriterier gir ulik prevalens og ulik størrelse på pasientgruppen. Oxford-kriteriene velger ut en pasientgruppe som er ti ganger større enn den gruppen Canada-kriteriene velger ut. Det kan gi store utslag i en prognosestudie.

For å understreke dette: Denne studien sammenlignet prognose for flere ulike tilstander med utmattelse:

The prognosis of different fatigue diagnostic labels: a longitudinal survey.
(2005) Hamilton WT1, Gallagher AMThomas JMWhite PD

Her ble det brukt en database for å se om pasienter med fibromyalgia, ME, postviral utmattelse eller CFS fremdeles fortsatte hadde diagnosen etter minimum et år. ME hadde dårligst prognose (lengst varighet). Siden denne studien kommer fra den biopsykososiale leiren slenger de på en påstand om at dette skyldes navnet ME… og at et alvorlig navn gjør at pasientene ikke tror da kan bli friske. Igjen og igjen: Sammenfall er ikke det samme som årsakssammenheng – og det er like sannsynlig at ME har dårligere prognose rett og slett fordi ME er en mer alvorlig sykdom.

Prognose for barn med ME

ME-foreldrene har skrevet en god gjennomgang om hva vi vet om prognose for barn og unge.

Vi får ofte høre at prognosen for barn er bedre enn for voksne. Nasjonal veileder for CFS/ME viser til én kilde, en metastudie:

The prognosis of chronic fatigue and chronic fatigue syndrome: a systematic review. QJM : monthly journal of the Association of Physicians.
Joyce J, Hotopf M, Wessely S. 1997

Utfordringen med denne, og mange av de andre studiene som handler om «prognose for ME» er at de ikke handler om ME, men om Chronic fatigue syndrome (CFS) og Chronic Fatigue (CF), altså en langt videre definisjon enn det som anbefales når man stiller diagnose  på ME i Norge. Oxford-kriteriene gir en prevalens som er minst ti ganger så stor som Canadakriteriene, og sannsynligvis Jasons kriterier for barn, som er de som anbefales for diagnose her til lands. Man kan ikke uten vider overføre forskning utført på en stor, sammensatt gruppe på en mye mindre undergruppe. Hvis f.eks. 50 % av pasienter definert av Oxford-kriteriene ble helt friske, så behøvde ikke en eneste pasient med ME etter Canadakriteriene ha blitt frisk. Det er også en utfordring at mange studier ikke følger opp barna over tid, men bare to – tre år.

Gearghty skriver om hvorfor det er så viktig med tidlig og nøyaktig diagnose av ME hos barn og unge, nettopp på grunn av dette.

Ingrid Helland, lederen for Nasjonal Kompetansetjeneste for CFS/ME klargjorde i mai 2019 i en epost til Helsedirektoratet om grunnlaget for det som står i Nasjonal veileder fro CFS/ME:

«Det stemmer at de få studiene som er referert til i nasjonal veileder er gamle og av dårlig kvalitet. Det finnes ingen studier som har fulgt opp ungdom utover 2-3 år. Det vi har å bygge på når det gjelder prognose, er bl.a FITNET-studien fra Nederland hvor de har fulgt ungdommer i ca 2,7 år (Pediatrics. 2013 Jun;131(6):e1788-95. doi: 10.1542/peds.2012-2007. Epub 2013 May 13.). Studien er gjort på ungdommer som har fått diagnosen etter Fukuda-kriteriene. Ved oppfølgingstidspunktet var i underkant av 60 % blitt friske. Studien viser også at jo lengre ungdommen har vært syk, jo dårligere er prognosen.»

ME-pedia skriver imidlertid om Fitenet bl.a.: «Recovery in the FITNET trial was not the rate of returning to full health; and the rate of over 60% recovery in the Dutch FITNET trial has been disputed. FITNET’s trial «recovery» standard was met when the child’s health was within 2 standard deviations of the norm for healthy children, this dropped to 36% of children if recovery was being within one standard deviation of the norm.»

Nasjonal veileder for CFS/ME ble sist revidert i 2014. Etter det har det kommet en ny studie:

Long Term Follow up of Young People With Chronic Fatigue Syndrome Attending a Pediatric Outpatient Service
Rowe 2019

Hele teksten er åpent tilgjengelig.

Denne studien følger opp 748 pasienter som har fått diagnose ved en barneklinikk. Fukuda-kriteriene ble brukt, men PEM var påkrevd for å delta i studien. De unge er fulgt opp i gjennomsnitt i 8 år (alt fra 1 år til 21 år). Ungdommene satte opp en aktivitetsplan (aktivitetsavpassing) sammen med helsepersonell og fikk hjelp med symptomlindring for kvalme, hodepine og søvnforstyrrelser. Oppfølging etter 6 uker, deretter med 3 mnd mellomrom.

Studien baserer seg på selvrapportering fra pasientene, foreldrenes rapport og legens vurdering av funksjon. Den finner at 47 % av deltagerne rapporterte «recovery».

“For those followed for <5 years 29.8% (55 of 185) reported recovery and for those followed for longer than 5 years, 127 of 456 (27.9%) reported recovery occurring before 5 years. However, for those followed for between 5 and 10 years, 54% reported recovery (233/431), and for those followed for more than 10 years 68% reported recovery.”

Jeg klarer imidlertid ikke å finne hvordan de definerer «recovered», men det kommer fram at de fleste har betydelig bedre funksjon enn da de var på det sykeste, og mange er tilbake på skolen, i studier eller jobb. Det er imidlertid et åpent spørsmål om dette er samme situasjon som Bell fant – at de hadde en betydelig funksjonsnedsettelse som var blitt en ny «normal». Forfatterne sier at det er betydelig overlapp mellom gruppen som så på seg selv som «recovered» og de som mente de fremdeles var syke når man så på funksjon. Flere ungdommer kommenterte også at de ikke helt visste hva som var ment med «recovery»

Det er også verdt å merke seg at alle deltagerne i denne studien var friske nok til å komme inn til en klinikk jevnlig, så det er et spørsmål om de sykeste barna var med.

Den amerikanske barnelegen Bell har fulgt opp barn og unge i mange år etter et epidemisk utbrudd i Lyndonville, New York, og har publisert artikler om 13 år og 25 år oppfølging.

Thirteen-year follow-up of children and adolescents with chronic fatigue syndrome
Bell DS, et al. (2001)

35 pasienter ble fulgt opp over 13 år: “Thirteen participants (37.1%) considered themselves resolved of illness at follow-up; 15 participants (42.9%) considered themselves well but not resolved; 4 (11.4%) considered themselves chronically ill; and 3 (8.6%) considered themselves more ill than during the early years of illness.”

Bell har senere uttalt at måten dette ble fremstilt var misvisende. Mange av dem som anså seg som «resolved» hadde betydelig nedsatt funksjon, men dette hadde blitt deres nye «normal». De så ikke på seg selv som «syke», men hadde en stor funskjonsnedsettelse. Dette fenomenet så man også 40 år etter et utbrudd på Akureyri i Island.

Blant den andelen av barn som IKKE blir friske kan det imidlertid se ut som om det å bli syk ung er forbundet med økt risiko for et mer alvorlig forløp.

A logistic regression analysis of risk factors in ME/CFS pathogenesis

Lacerda EM, Geraghty K, Kingdon CC, Palla L, Nacul L. 2019

Denne studien ser på den britiske biobanken for ME, og så etter risikofaktorer forbundet med ME. De fant bl.a. at alvorlig ME var forbundet med tidlig sykdomsdebut. Så selv om det kan se ut som om det er flere barn som blir bra, er det også flere barn enn voksne som får et alvorlig forløp. ME-foreningens undersøkelse om de sykeste ME-pasientene i 2019 viste et lignende bilde, der de med tidlig sykdomsdebut var overrepresentert i gruppene med alvorligst sykdom.

bilde alder sykdomsdebut sykeste.JPG

Vi vet svært lite om hva som skjer med dem som hadde ME som barn når de blir voksne. Forblir de friske? Får de tilbakefall? Må de være forsiktige fremdeles?

Hva sier forskningen om voksne?

MEPedia har en god oversikt over forskning på prognose.

Jeg har forsøkt å lage en slags oversikt over studier på prognose på voksne. Jeg har bare hatt tilgang til abstraktene.

Jeg har ikke tatt med kvalitative studier i oversikten, stort sett, fordi selv om de kan fortelle noe om opplevelsen av sykdom, tilfriskning eller forverring, kan de ikke si noe som helst om hvor stor andel som blir bedre eller frisk. Det er også viktige artikler som forsøker å definere hva vi legger i begrepene «bedring» og «frisk». Bl.a. Jason har sett mye på dette, og vi ser at dette er en problemstilling mange steder, fra Bells studier til PACE-studien.

Britiske ME Association har laget en oversikt over publisert forskning på CFS og ME. Oversikten blir holdt oppdatert, og kan lastes ned gratis fra deres nettside. Oversikten er på over 100 sider. Den lister opp 10 – sier og skriver ti – studier på prognose, inklusive kvalitative studier. Det er veldig lite.

Her er de studiene – om voksne – som gir noen tall. Jeg har ikke hatt tilgang til hele artiklene, bare abstraktene.

Outcome and prognosis of patients with chronic fatigue vs chronic fatigue syndrome.
Bombardier CH1, Buchwald D.

Denne studien så på pasienter med Chronic Fatigue Syndrome  (CFS)(Fukuda) og Chronic Fatigue (CF). Den fant at 2 % ble helt friske, selv om mange sa de opplevde bedring. Tiden for oppfølging var 1,5 år, og det står ikke hvor lenge pasientene hadde vært syke.

(2005) A systematic review describing the prognosis of chronic fatigue syndrome
Cairns R and Hotopf M

Denne litteraturgjennomgangen identifiserte 28 vitenskapelige artikler der pasienter med CF eller CFS hadde blitt fulgt opp over tid. Dette gjaldt altså en svært vidt definert pasientgruppe. 39 % hadde en form for bedring, og 5% ble friske. (her fant de også at det å ikke anse sykdommen som fysisk betydde større sjanse til å bli frisk – men her bør man vel også ta med i beregningen at en stor andel av disse pasientene IKKE hadde ME, men kanskje hadde andre årsaker for kronisk utmattelse, bl.a. psykiske årsaker. Man kan jo også spørre om de som mente sykdommen var fysisk faktisk hadde en mer alvorlig sykdom. Det er mulig å komme med flere ulike hypoteser fra samme funn.)

(1992) Follow up of patients presenting with fatigue to an infectious diseases clinic
Sharpe M, et al.

Denne studien ser på pasienter som har fatigue som har vart mer enn seks uker etter en virusinfeksjon, og den finner at mange blir bedre etter hvert. Om noen pasienter her har ME eller ikke er vanskelig å si.

(2017) Factors impacting the illness trajectory of post-infectious fatigue syndrome: a qualitative study of adults’ experiences.
Stormorken E, et al

Denne studien følger opp pasienter som ble syke og fikk ME-diagnose etter giardiaepidemien i Bergen. Dette er også en kvalitativ studie, og selv om den er veldig interessant når det gjelder hva sompåvirker bedring eller forverring, så kan den ikke si noe om andelen ME-syke som blir friske.

Measurements of Recovery and Predictors of Outcome in an Untreated Chronic Fatigue Syndrome Sample
Thomas et al. (2019)

Denne studien følger opp 226 pasienter med CFS (Fukuda?) over 3 år, og finner at 6 % blir friske.

Prognosis in chronic fatigue syndrome: a prospective study on the natural course
Vercoulen JH, et al. (1996)

18 måneders oppfølging av 246 pasienter. 3 % blir friske 17 % har en form for bedring. Pasientene meldte seg selv til å delta, og hadde fått diagnose av spesialist. Vi kjenner ikke diagnosekriteriene brukt.

Longitudinal study of outcome of chronic fatigue syndrome
Wilson A, et al. (1994)

139 pasienter som tidligere var valgt ut til en biomedisinsk behandlingsstudie, alle hadde blitt undersøkt grundig. Oppfølging over 2 – 3 år. 6 % ble friske, mens 60 pasienter opplevde bedring. Igjen finner de sammenheng mellom tro at sykdommen er fysisk og dårligere prognose – og grunnen kan jo rett å slett være at det er dårligere prognose om sykdommen ER fysisk. Korrelasjon er ikke det samme som årsak.

MEpedia inneholder informasjon som er samlet og redigert av medlemmene – Wikipedia for ME-pasienter. Det er en innholdsrik side om prognose.

Studiene som jeg har nevnt over handler om å bli frisk av sykdommen, og blir målt ut fra hvordan de syke selv opplever sin situasjon. Når man ikke har en biomarkør er det vanskelig å måle om man er syk eller frisk på annen måte. En annen mulig løsning er å se om de ME-syke mottar færre trygdeytelser over tid, eller om de kommer tilbake i arbeid. Det er ingen studier som viser bedring på noen av disse målene over tid, tvert om viser flere studier at andelen som er i arbeid går ned over tid ettersom pasientene har vært syke lenger.

Longitudinal assessment of neuropsychological functioning, psychiatric status, functional disability and employment status in chronic fatigue syndrome

Tiersky LA1, DeLuca JHill NDhar SKJohnson SKLange GRappolt GNatelson BH.

Det er referert til flere studier om det samme på MEpedia. Det er også interessant i denne sammenhengen å vite at i henhold til Nasjonal veileder for CFS/ME viste PACE-studien, når den ble tolket i aller beste mening, at det ikke var noen endringer i arbeidsdeltagelse eller mottak av trygdeytelser etter gjennomført kognitiv terapi og gradert trening.

Konklusjon

Det kan se ut som om en andel ME-syke med sykdomsdebut som barn og voksen blir betydelig bedre eller friske.

Tallene i studiene som ser på voksne er mellom 3 og 7 % over en periode på et par – tre år. Tallene for barn er mer optimistiske, nærmere 50 %.

Det er få studier både på barn og voksne, og studiene har ingen klar definisjon av hva de mener med «frisk». Det blir fort «normalt» å være syk, og bedre funksjon enn før kan føles «friskt». Det er imidlertid ikke det samme som å komme tilbake til funksjonsnivået før sykdommen kom.

De sykeste ME-pasientene er neppe med i studiene, i alle fall ikke studiene på barn, der man måtte komme til klinikken. Derfor bør det tas med en klype salt når lederen for Nasjonal Kompetansetjeneste for CFS/ME i en presentasjon sier: «De aller fleste barn blir friske». Nei, vi har faktisk ikke grunnlag for å si det – dessverre. Det hadde jo vært fantastisk om det var slik…  Det ser også ut til at det å bli syk som barn gir økt risiko for et alvorlig forløp.

Det er et ekstremt lite forskningsgrunnlag for å si noe som helst om prognose for personer som får ME som voksen. Leger som Dowsett, som behandlet pasienter med ME (smale kriterier) i mange år, så at mange fikk en viss bedring, men at risikoen for forverring alltid var til stede som følge av belastning, infeksjonssykdommer osv.

De få prognosestudiene som er gjort på voksne pasienter som er definert videre kriterier viser at en svært liten andel blir friske, men også her mangler en klar definisjon av begrepet «frisk». Det er overhodet ikke grunnlag for å si hverken at de fleste blir friske, eller at ME «brenner ut».

Dowsett anslår at ca. 25 % har et alvorlig og nedadgående forløp. HVis det er riktig, ser det altså ut til å være større risiko for å bli alvorlig syk enn sjanse for å bli frisk.

ME-foreningen brukerundersøkelser har mange respondenter med svært langvarig sykdom.

Det er et enormt behov for skikkelige, store oppfølgingsstudier på ME. Da er det oppløftende å se at SolveMECFS Initiative starter et prosjekt for å registrere data om ME-syke over tid. Kanskje vi får vite mer etter hvert?

Man forstår bare det man har kjent på kroppen

Det er ikke lett å forstå hvordan andre har det hvis man ikke har en egen opplevelse å sammenligne med. Vi har alle vært forkjølet, så vi forstår hvordan andre har det når de er forkjølet – men når andre har sykdommer eller tilstander vi bare har hørt om er det vanskeligere å forstå fullt ut hvordan det oppleves. Ta graviditet, for eksempel. For at menn skal forstå hva kvinner opplever har man laget simulatorer som viser hvordan det er å være fortung, for varm og å ha noe som presser på blæren hele tiden. Man har til og med simulert smertene ved en fødsel.

Det er helt klart at det er vanskelig å forstå ME hvis man ikke har kjent det på kroppen. Hvor mange ganger har vi fått høre at andre også er «slitne», eller at det «bare er å tenke på en annen måte – vi kan bli friske og komme oss ut i arbeid hvis vi bare vil.»

Ville det vært mulig å lage en simulator?

Det første vi trenger er en drakt som klemmer og gjør vondt på musklene og som er litt stikkete, slik at den som bruker den forstår hvordan det er å være sensitiv for berøring og ha generelt vondt hele tiden. Drakten kunne være ganske så tung, slik at det ble slitsomt å bevege seg. Den andre delen av simuleringen ville være en cocktail av medikamenter – kanskje sovemedisin og koffein sammen, i alle fall noe som gjør deg stuptrøtt hele tiden, uten å få sove. Om den cocktailen gir kvalme som bivirkning ville det hele bli enda mer realistisk.

Jeg har en drøm om å utføre et eksperiment:

Jeg ville plassere en gruppe – nei stryk det! – nesten alle – politikere i en slik drakt, fore dem med en slik medikamentcocktail, og la dem gå slik et par uker. De måtte bo alene, uten hjelp, og klare seg på det de nå foreslår unge AAP-mottakere skal få utbetalt. Kanskje kunne det gjøres som reality TV?

Etter en uke ville jeg spørre dem:

«Føler du deg motivert til å gå ut i jobb nå?»

Hvis de ikke er motivert trekker vi dem ytterligere i inntekt, slik at de ikke har råd til smertestillende medisiner lenger, og spør igjen en uke etterpå.

Sannsynligvis ville et slikt eksperiment bli sett på som strengt uetisk, og det er jeg faktisk enig i at det er.

Jeg syns også det er uetisk å hevde at unge, kronisk syke mennesker «mangler motivasjon og har lav selvtillit», og det er det eneste som gjør at de er utenfor arbeidslivet.

Jeg kan ikke si noe om alle unge, men jeg vet at de som ble syke med ME som barn, ungdom eller unge voksne ikke står utenfor fordi de «mangler motivasjon» til å delta i arbeidslivet. Hvis politkere kunne leve med simulert ME en uke eller to ville de forstå det.

Når 5000 sier det samme – hvorfor er det ingen som lytter?

Det er så mye jeg ikke forstår her i verden.

En dem er dette:

Man anslår at det er rundt 10.000 med ME i Norge. Nylig annonserte ME-foreningen at den hadde fått medlem nummer 5000. Det betyr at halvparten av de norske pasientene er med i foreningen.

Pasientene stiller seg bak et enkelt budskap: Verdig og riktig behandling, mer biomedisinsk forskning, aksept for at ME er en alvorlig, systemisk sykdom.

Tilstrømningen til foreningen skjer på tross av at en del leger og rehabiliteringsinstitusjoner fraråder pasientene å bli medlem, og på trass av sterk kritikk i avisene, både fra kommersielle aktører som selger «stressmestringskurs» som behandling for ME og fra professorer som opplever at de ikke får de forskningsmidlene de ønsker seg, en kronikk som bidro til et oppsving i medlemmer.

Når så mange stiller seg bak et budskap – og når angrep på det budskapet ikke fører til flukt, men til økt oppslutning – da tyder det på at budskapet gjenspeiler pasientenes virkelighet. (Og hvis du ikke er medlem ennå, men vil vise hva du mener, kan du melde deg inn her.)

Hvorfor er det da så fryktelig få som lytter?

Journalisten og bloggeren Mr Topple beskriver et dystert scenario i sine blogger: En koordinert kampanje for å mistenkeliggjøre pasientenes forstand og motiver. Ut fra det han skriver handler dette om å redde prestisjen til et antall forskere – på bekostning av pasientene. Kanskje er det både forsikringsselskaper og myndigheter med i miksen. En modell for sykdom der pasienter kan tenke seg frisk «om de bare vil» passer godt inn i et samfunn som bygger ned velferdsordninger. Hvis de syke ikke vil… ja, da er det deres egen feil at de er syke, og de har ikke krav på goder.

Men dette er det jeg virkelig ikke forstår: Er verden virkelig så kynisk?

Jeg vil ikke tillegge folk motivasjon eller holdninger, det er en form for trakassering. Men hvis Topple er korrekt, så har jeg vanskelig for å forstå hvilke holdninger til medmennesker som ligger bak.

Disse forskerne er leger eller psykologer, de fleste av dem. Det er mennesker som har viet livet sitt til å hjelpe andre. Lege-eden sier:

Alltid trøste, kanskje lindre, aldri skade.

Det er idealet som disse yrkesgruppene skal leve etter.

Når tusenvis av pasienter sier at de blir skadet – hvorfor lytter de ikke? Skaden er reell. Les ME-foreningens rapporter.

Når mediekampanjene rakker ned på en hel pasientgruppe, hvordan kan det gjøre noe annet enn å skade?

Når pasienter forteller at de påføres behandling som gjør dem sykere, samtidig som de nektes symptomlindring – hvordan kan det tolkes, annet enn som skade?

Hva er de utallige historiene om trakassering, latterliggjøring og feilbehandling innen helsevesen, Nav, skole, kommunale tjenester og BUP, annet enn en form for skade?

Hva skal man kalle det når de mest alvorlig syke og deres pårørende er så traumatisert av helsevesenet at de ikke lenger tør ha kontakt?

Hva kaller man sårene i sinnet etter at barnevernet har truet med å ta ME-syke barn fra foreldrene fordi foreldrene mener ME er en fysisk sykdom, og forsøker å skjerme barna mot aktivitet de vet gjør barna sykere?

Hvorfor fortsetter forskere og helsepersonell her i Norge å holde fast på en biopsykososial modell for ME når pasientene igjen og igjen forteller at de ikke kjenner seg igjen i denne forklaringsmodellen, og at den skaper holdninger som skade pasientene?

Hvorfor holde de fast på en modell når det dokumenteres at det vitenskapelige grunnlaget til og med er vaklende?

Jeg forstår det ikke.

Lytt til oss med åpent sinn, det er alt vi ber om. Ta oss på alvor og tro på oss.

Det er ingen skam å snu.

Tvert i mot viser det stor integritet og personlig mot å innrømme feil, og jeg har ikke noe annet enn beundring for dem som evner å gjøre det.

Kognitive problemer

Sist fredag var det debatt mellom Katarina Lien, Vegard Bruun Wyller og Trude Schei i Oslo studentersamfunn, og i går var det debatt på Dagsnytt atten (ca 18.30) og i Dagsrevyen (ca 7 1/2 minutt inn i sendingen) mellom Katarina Lien og Vegard Bruun Wyller.

Katarina Lien er lege ved ME-senteret på Aker, og er doktorgradsstipendiat. Som en del av doktorgraden tester hun ME-pasienter med ergospirometri over to dager, hun er også involvert i den delen av den pågående multisenterstudien på Rituximab.

Trude Schei er assisterende generalsekretær i ME-foreningen, og har hatt ME i 17 år.

Wyller er også lege og forsker, og har arbeidet på Rikshospitalet med barn og unge med ME. Han er også forsker, og har i mange år fremmet en hypotese om at ME er en pågående stressrespons i kroppen (sustained arousal), og at kuren for denne stressresponsen, som riktignok ikke er villet, er kognitiv terapi. «Kropp og hode henger sammen» sier han, og det beste stedet, i følge ham, for å gjøre en intervensjon når det gjelder ME, er psyken.

Det er godt at forskere er nysgjerrige, og at de lager hypoteser. Forskningen består så av å forsøke å rive ned sin egen hypotese, forsøke å finne feil i den og teste for svakheter. Klarer Wyllers hypotese å bli stående?

I begge debattene viser Wyller gang på gang til Pace-rapporten, og hvor gode resultater den skal ha vist for kognitiv terapi.

Gjør den det?

Det kan være interessant å se hva andre sier om den studien:

Nasjonal veileder for CFS/ME sier:

«Det finnes mange enkeltstudier som viser at de nevnte tilnærmingene har effekt. PACE-trial er en nyere og mye omtalt randomisert kontrollert studie hvor voksne pasienter med CFS/ME ble tilfeldig fordelt i ulike grupper som mottok enten kognitiv atferdsterapi, gradert treningsterapi, pacing eller konsultasjoner med en spesialist, for så å sammenligne effekten av dem. Kognitiv atferdsterapi og GET viste seg å være mer effektive med hensyn til både å redusere utmattelse og å øke fysisk funksjonsnivå enn pacing eller spesialistkonsultasjoner alene (91). Det er kommet mange innvendinger mot denne undersøkelsen.Kritikken har blant annet handlet om at kognitiv atferdsterapi og GET kun ga marginalt bedre selvrapportert funksjonsnivå og at daglig aktivitetsnivå etter behandling ikke ble målt. «Number Needed to treat» (NNT) var sju, hvilket betyr at seks av syv ikke vil ha særlig effekt av kognitiv atferdsterapi sammenlignet med spesialistoppfølging av lege. Studien viste også at omfattende behandling med kognitiv terapi etter et år ikke ga noen effekt på økt deltagelse i arbeidslivet eller mottatte trygdeytelser (97, 4).»

Veilederen kan lastes ned her.

I de siste dagene har det også blitt publisert en serie artikler som går grundig gjennom Pace-studien, og peker på en rekke forhold som gjør at resultatene er nærmest umulige å tolke. Bl.a. ble det brukt absolutte verdier for utmattelse som mål for «recovery» – men målet på å ha blitt frisk var satt lavere enn øvre grense i inklusjonskriteriene. Man kunne altså bli dårligere i løpet av studien og fremdeles bli regnet som en suksess.

Mannen bak artiklene, David Tuller, er en meget anerkjent journalist og professor ved universitet i Berkley.

Når det gjelder pasientenes dom over kognitiv adferdsterapi, er dommen klar: Ca. 15 prosent opplever en form for bedring, selv om svært få kaller det en stor bedring. De fleste opplever ingen forandring, og omtrent like mange som opplever bedring opplever en forverring. Illustrasjonen under er fra ME-foreningens brukerundersøkelse fra 2012 (Bringsli, Gilje, Wold 2012)

graf kognitiv

En britisk undersøkelse, som kan lastes ned her, viser at 25% opplevde en form for forbedring, men igjen er det svært få som sier at de opplevde stor forbedring. I begge undersøkelsen er det flere som sier de opplever alvorlig forverring enn stor forbedring.

Et annet problem ved PACE-studien er at den baserer seg på Oxford-kriteriene, de videste diagnosekriteriene for ME. (Det samme er tilfellet for Cochrane-rapporten som viser gode resultater av kognitiv terapi.) Oxford-kriteriene krever bare 6 mnd. uforklart utmattelse, og pasientene kan ha psykiatriske diagnoser som angst og depresjon. Den amerikanske P2P-rapporten fra i fjor høst sier:

«Furthermore, the multiple case definitions for ME/CFS have hindered progress. Specifically, continuing to use the Oxford definition may impair progress and cause harm. Thus, for needed progress to occur we recommend (1) that the Oxford definition be retired, (2) that the ME/CFS community agree on a single case definition (even if it is not perfect), and (3) that patients, clinicians, and researchers agree on a definition for meaningful recovery.”

Dette kan stå som en kommentar til Pace-studien.

Kognitiv terapi brukes som mestringsverktøy i forbindelse med mange alvorlige, kroniske sykdommer. Som mestringsverktøy er det nok ingen som nekter for at denne terapiformen kan ha en verdi. Derimot er det vel lite belegg for å si at «mange» ME-pasienter blir «friske» av kognitiv terapi, eller at det er «godt dokumentert».

IOM-rapporten fra februar i år – den største systematiske gjennomgang av forskningslitteraturen på ME noensinne fant ikke evidens for at kognitiv terapi har effekt, i alle fall ikke evnen til å arbeide, og skrev:

“ME/CFS clearly impairs patients’ ability to function on a regular basis both cognitively and physically. This impairment often confines patients to their homes or beds and may severely restrict their ability to attend to their jobs or schoolwork, among other responsibilities and basic needs. Recovery is a highly variable and generally lengthy process with no standard course of treatment, and some patients’ symptoms may persist indefinitely. “

I dag bringer flere engelske aviser nyheten  at en oppfølgingsstudie til PACE viser at de gode resultatene av kognitiv terapi og gradert trening opprettholdes etter flere år. Selv om forskerne selv ikke kaller ME en psykisk sykdom, er avisene raskt ut med å spørre: «ME – all in the mind?» Kritikerne er også raskt på banen og sier:

«However as Jon Cohen reports in an article appearing online yesterday in Science, those who were randomized to the other treatment groups (“specialist care” and “adaptive pacing” therapy) also reported similar improvements to those receiving CBT and GET. Sharpe and White write that this may be because those patients who did not receive graded exercise and cognitive behavior therapy in the study later sought them out. (An alternative hypothesis is that all patients in the study reported similar levels of improvement after treatment because none of the interventions in the original study had any meaningful effects.)»

Det skulle vært interessant å se en studie på kognitiv terapi der man hadde tre grupper deltagere, en viste unormale funn på to-dagers ergospirometri, en med POTS, og en med utmattelse, men ikke unormale funn på ergospirometri eller POTS, og man testet alle før og etter en runde med kognitiv terapi. Så kunne man se om kognitiv terapi påvirket anaerob terskel, f.eks. Selvsagt måtte man ha et godt definert og likt terapiopplegg for alle pasientene. Kanskje kunne vi da få lagt denne ballen død,

Wyller sier at alle pasienter med ME burde få tilbud om kognitiv terapi. Jeg tror vi skal starte med å gi ME-pasientene et tilbud. I dag er det over et års ventetid på utredning – jeg hørte nylig om et barn som har fått beskjed om to års ventetid. Etter at man har fått diagnose, er det igjen et års ventetid på mestringskurs, hvis man i det hele tatt får tilbud om det. Mange pasienter opplever å havne i et vakuum, uten noen form for videre oppfølging. Det finnes ikke tilrettelagte sykehusplasser eller pleieplasser for de sykeste.

Vi skal være åpne for at ME kan være mer enn en sykdom, eller at det er undergrupper av sykdommen. Vi skal være åpne for at NOEN med ME-diagnose kan ha en viss effekt av kognitiv terapi. Det er fryktelig mye vi ikke vet om ME, og uten en biomarkør er det umulig å vite om alle som får diagnosen har samme sykdom, eller om det finnes undergrupper. Vi får håpe at forskningen en dag kan gi oss svar. Wyllers hypotese er en av mange. Hadde det ikke vært for at Wyllers meninger har så stor innflytelse på pasientenes ve og vel hadde man vel kunne blitt enige om å være uenige.

Det som er trist er at Wyllers budskap om at «de fleste blir friske» og «ME-pasienter kan bli helt friske ved kognitiv terapi» har nådd så langt i Norge, og har sildret ned til nesten hvert eneste legekontor og NAV-kontor. Når pasientene kommer til NAV får mange høre at de kan glemme å få uføretrygd, «de fleste blir jo friske». Andre, til dels svært syke personer, beordres ut i kognitiv terapi og gradert trening, under trussel om å miste ytelser.  Det er utallige historier om pasienter som har problemer med å finne fastleger som tar dem alvorlig. Pasienter som ikke blir bedre får høre at de har «vondt i viljen».

Hvis jeg skulle ønske meg noe, er det at Wyller, som forsker og med en forskers nøytrale blikk, ser på den kritikken Pace-studien har fått, og spør seg selv om den virkelig er «god» dokumentasjon, og om den virkelig viser at «mange» blir helt friske? Om det ikke skulle være belegg der for slike påstander – kanskje han kunne moderere uttalelsene litt?

For eksempel:

«Et fåtall pasienter opplever stor bedring, men antallet er så lite og diagnosekriteriene så vide i de studiene som viser dette at det er vanskelig å vite om alle deltagerne i studiene faktisk har samme sykdom. Noen pasienter opplever bedring, selv om de ikke blir friske, eller at det påvirker arbeidsevnen. Dessverre er det også noen som opplever forverring, men de fleste har ingen betydelig effekt av kognitiv terapi, i alle fall ikke i den grad at de kan betegnes «friske».»